湖南省医疗保障待遇清单(2021年版)
一、基本制度
(一)基本医疗保险制度。
1.职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”):为职工提供基本医疗保险的制度安排。
2.城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”):为所有未参加职工医保的城乡居民提供基本医疗保险的制度安排。
(2)补充医疗保险制度。
1.职工大额医疗费用补助:进一步保障符合职工医保患者要求的高额医疗费用。
2.城乡居民大病保险(以下简称“大病保险”):居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用得到进一步保障。
3.公务员医疗补助:进一步保障《中华人民共和国公务员法》规定的公务员和按照《中华人民共和国公务员法》管理的职工发生的高额医疗费用。
企事业单位补充医疗保险暂不纳入清单管理。
(3)医疗救助制度。
1.对参加居民医疗保险的救助对象个人缴费部分给予救助。
2.对受助人员经基本医疗保险和补充医疗保险支付后，个人及其家庭无法承担的自付费用医疗费用给予救助。
二。基本政策框架
(一)基本保险政策。
1.保险范围。
1.1员工医疗保险:覆盖用人单位所有员工。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医疗保险的非全日制从业人员和其他灵活就业人员，可以参加职工医疗保险。
1.2居民医保:覆盖除应参加职工医保人员以外的其他所有城乡居民，包括农村居民、非从业城镇居民、大中专学生以及国家和我省规定的其他人员。
2.参保人员的医疗救助范围。
2.1全额补助人员范围:特困供养人员、孤儿、实际无人照料的儿童、重度残疾人。
2.2定额补贴人员范围:最低生活保障对象(简称低保对象)、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的防止返贫监测对象。
补贴标准由省级医疗保障行政部门会同财政部门确定。
(二)基本融资政策
1.融资渠道。
1.1职工医疗保险:按照国家规定，由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医疗保险的非全日制从业人员和其他灵活就业人员，按照国家规定由个人缴纳基本医疗保险费。
1.2职工大额医疗费用补助:原则上由职工个人缴纳。1.3居民医保:个人缴费和政府补贴相结合。
1.4公务员医疗补助:各级财政补贴。
1.5医疗救助:各级财政补助、彩票公益金等。
随着制度的完善，逐步提高基本医疗保险的总体水平，促进医疗救助的总体水平与基本医疗保险的总体水平相协调。
2.支付基数。
医疗保险用人单位缴费基数为职工工资总额，个人缴费基数为本人工资收入。逐步规范缴费基数。
省医疗保障行政部门会同财政、税务部门根据省统计部门公布的全省城镇职工人数和工资总额，计算出上一年度全省城镇职工月平均工资，并作为当年全省职工医疗保险的缴费基准值。
3.筹资的基本标准。
3.1职工医疗保险单位缴费率:本单位月工资基数的8%。
3.2员工缴费率:员工工资基数的2%。
3.3职工大额医疗费补贴支付标准:由各市州确定。
3.4居民医保筹资标准:由省级医疗保障行政部门和财政部门根据国家最低标准确定。
3.5大病保险筹资标准:由省级医疗保障行政部门和财政部门确定。
(三)基本待遇支付政策。
省级有关部门要统一规定住院和门诊起付标准、支付比例和最高支付限额，统一规范职工医保缴费年限政策。各市州不得自行制定个人或家庭账户政策。
1.住院治疗支付政策。
1.1起付标准:职工医疗保险起付标准原则上不高于各市州上年度职工平均工资的10%。不同级别的医疗机构要适当拉开差距。大病保险的起付标准原则上按全省上年度城乡居民人均可支配收入的50%左右确定。
取消特困供养人员的医疗救助起付标准；低保对象医疗救助起付标准按照各市州居民年人均可支配收入的5%确定，并逐步取消低保对象医疗救助起付标准。贫困家庭因病重病人约占25%。
1.2支付比例:对起付线标准以上、最高支付限额以下政策范围内的费用，职工医保加大额医疗费用补助的统筹支付比例不低于80%，居民基本医保加大病保险的统筹支付比例不低于70%。各级医疗机构要适当拉开差距，向基层医疗机构倾斜。大病保险支付比例按不低于60%确定。对特困供养人员的医疗救助，低保对象按不低于70%的比例给予救助，其他救助对象的救助水平原则上略低于低保对象。
1.3最高基金支付限额:职工医保加大额医疗费用补助、居民基本医保加大病保险的最高基金支付限额原则上不低于各市州职工年平均工资和居民年可支配收入的6倍。医疗救助基金年度最高支付限额由省级医疗保障行政部门和财政部门根据经济社会发展、人民健康需求、基金支撑能力等因素合理设定。
2.门诊治疗支付政策
2.1普通门诊:按照国家规定建立健全职工医保普通门诊统筹保障机制，完善居民医保普通门诊统筹政策，促进职工和居民医保普通门诊政策协调。普通门诊统筹政策内支付比例不低于50%，保障水平逐步提高。适当拉开不同级别医疗机构普通门诊待遇差距，支持分级诊疗制度建设。
2.2门诊慢性和特殊疾病:由省医疗保障行政部门会同卫生、财政部门制定全省基本医疗保险门诊慢性和特殊疾病的病种范围、准入标准、用药范围和医保支付标准。恶性肿瘤门诊放化疗、重性精神病药物维持治疗、日间手术等。可以参考住院管理和支付。
3.倾斜政策
3.1重疾保险:对低保对象、特困供养人员和返贫人员，重疾保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，取消最高支付限额。
3.2医疗救助:按规定对低保、特困供养人员等符合条件的受助对象进行救助。三重制度保障后，政策范围内个人负担仍然较重，有返贫风险的，按规定给予倾斜救助。对符合救助条件的人员，因慢性病需要长期服药或严重疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的，给予门诊救助。
4.职工医疗保险缴费年限政策
职工达到法定退休年龄或办理养老保险退休手续后，累计缴费达到规定年限的，可办理职工医疗保险退休人员待遇确认手续，按规定享受职工医疗保险待遇。缴费年限不足的，只有按规定缴纳了规定的年限后，才能办理确认手续，按规定享受职工医保待遇。办理职工医疗保险退休人员待遇确认手续后，用人单位和个人不再缴纳职工医疗保险费。职工医疗保险的缴费年限由省有关部门统一规定。
三。资金支付范围
基本医疗保险按照国家和省规定的药品、医用耗材和医疗服务的支付政策支付。补充医疗保险和医疗救助政策范围内的费用，参照基本医疗保险支付范围执行。
四。无需支付的费用
1 .应从工伤保险基金中支付。2.应该由第三方承担。
3.应该由公共卫生承担。4.出国求医。
5.体质、保健消费、体检。
6.不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准规定范围的。
7.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
基本医疗保险按照国家和省规定的药品、医用耗材和医疗服务的支付政策支付。补充医疗保险和医疗救助政策范围内的费用，参照基本医疗保险支付范围执行。
