长株潭地区基本医疗保险和生育保险统筹管理实施方案 [/S2/]
为助力“三高四创新”战略实施，全面推进长株潭基本医疗保险一体化发展，实现长株潭基本医疗保险和生育保险(以下简称“基本医保”)统筹管理、风险共担。根据《湖南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(中共湖南省委〔2021〕3号)、《长株潭区域一体化发展规划纲要》(中共湖南省委〔2020〕11号)、《湖南省人民政府办公厅关于印发长株潭一体化发展五年行动计划(2021-2025年)的通知
一.一般要求
(1)基本原则。
维护公平。长株潭地区将基本医疗保险制度进行统筹管理，使参保人员依法缴费，公平享受基本医疗保险待遇，实现基本医疗保险制度的整合。
风险互惠。实施长株潭基本医疗保险基金(以下简称“基金”)区域统筹管理、统筹使用，合理平衡长株潭三市基金负担，提高基金整体抗风险能力。
分担责任。按照基金统筹管理、分级管理责任、合理缺口分担的原则，建立权利与义务相对应、事权与财权相匹配、激励与约束相结合的政府责任分担机制。
优化服务。建立统一集中的医疗保险信息平台，规范服务流程，提高基本医疗保险公共服务水平。
(2)目标任务。
2022年底前，统一长株潭地区基本医疗保险政策、业务流程和医保信息系统，建立风险调节基金制度，推进居民医保同城、同城同地点、同城同年度结算，为推进基本医疗保险省级统筹探索经验。
二、总体内容
(1)统一基本政策。按照新政策必须统一，旧政策逐步消化的原则，分步实施。根据国家和省基本医疗保险、生育保险相关法律法规和政策，统筹考虑长株潭地区经济发展水平和基金承受能力，统一基本医疗保险政策，实现基本医疗保险缴费年限互认，确保长株潭地区参保人员基本医疗保险待遇一致。
(2)统一业务流程。依托省级“互联网+政务服务”平台，按照医疗保险经办机构政务服务清单工作要求，全面推进医疗保险经办机构政务服务流程重塑，通过数据联通、系统联通、业务联通，促进线上线下深度融合。制定长株潭基本医疗保险参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇支付、异地就医结算、关系转移接续、档案和财务管理等工作流程和服务标准，统一医疗机构和零售药店资质准入、退出和服务协议管理标准。制定统一的医保经办和医保费用收缴业务流程。简化异地就医备案手续，推广网上备案程序，推进医疗机构定点资格互认，实现参保人在三市定点医疗机构直接结算。
(3)统一的信息系统。按照“统一、高效、兼容、便捷”的要求，加快全省医保信息系统建设，实现与“两套”机构、银行、保险税务、人力资源社会保障、卫生等部门的有效对接。加快统一医疗保险业务标准和技术标准，推进长株潭医疗保险信息网络平台互联互通和数据共享，完善异地就医结算平台，全面实现省内和跨省异地就医信息共享和住院医疗费用即时结算，开通个人医保账户，以电子凭证方式实现普通门诊医疗保险异地直接结算。
(4)建立风险调节基金制度。基金按照“统一预算、分级管理、风险调节”的方式进行管理。建立统一的基金决算制度，建立健全预决算管理制度，强化基金预决算的严肃性和硬约束，实行预决算全程监管。建立区域内基本医疗保险基金风险预警控制机制，按上一年度筹集基金总额的3%建立风险调节基金，实行区域内医疗保险基金运营风险共担(风险调节基金办法另行制定)。
三。管理责任
(一)市政管理责任。长株潭三市全面实行医疗保险市级统筹，落实统一基金预决算管理要求，按照收支平衡原则，由市财政部门会同市医疗保障部门、税务部门统一编制市州基金预算草案，按程序报批后实施。妥善处理历史遗留问题。长株潭地区实施基本医疗保险统筹管理后，三市要采取切实措施，积极稳妥地处理好本地区基本医疗保险政策和标准的差异，争取在两年内实现原则上的平衡和统一。
(二)省级管理责任。实施全国医保诊疗目录制度，全面清理规范基本医保制度政策，强化省级医疗保障部门对市级医疗保障部门的业务指导职能，进一步规范长株潭医疗保险运行，协调指导三市医疗保障工作。制定《职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险管理办法》、《长株潭基本医疗保险风险调节基金管理办法》，负责督促三市按规定解决风险调节基金，并根据三市基金运行情况合理调剂使用风险调节基金。
四。组织实施
(1)加强组织领导。省医保局将牵头建立长株潭医疗保险统筹管理改革联席会议制度，会同财政、税务等相关部门和长株潭三市，切实加强协调配合，形成工作合力，整体推进方案实施。
(二)落实主体责任。长株潭三市医疗保障部门要切实履行主体责任，密切配合，加强管理，确保医疗保险整体制度的顺利推进和平稳运行。
(3)做好政策宣传。长株潭三市医疗保障部门要组织好各种宣传活动，做好政策宣传解释工作，为顺利推进三市医保统筹管理营造良好的舆论环境。
