医疗保险政策问答(二)|医疗保险待遇和报销
1。参保人参加医保后，可以享受怎样的报销待遇？
答:从全国总体情况看，在住院保障方面，职工医保和居民医保政策内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右，统筹基金年度最高支付限额分别达到当地职工年平均工资或居民年可支配收入的6倍左右。门诊保障方面，职工医保和居民医保一般保障门诊慢性病(特殊疾病)，居民医保一般统筹门诊费用。
2、哪些医疗费用可以医保报销？
答:一般来说，医疗保险费用的报销遵循这些规则。只要是本细则范围内的医疗费用都可以报销:
1.正常治疗期间(医保未还清)；
2.在定点医疗机构就医；
3.符合“三个目录”的范围；
4.起付线以上，封顶线以内。
另一方面，规定之外的费用不能报销。
3、医保的“三个目录”是什么？
答:由于医疗保险基金有限，不可能覆盖所有的医疗需求。因此，为保障参保人员基本医疗用药需求，合理控制医疗费用，规范基本医疗保险用药、诊疗管理，保障基本医疗保险制度健康运行，医疗保障部门规定了基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围，俗称“三个目录”。被保险人使用药品、诊疗项目或医疗服务设施发生的费用，属于“三类目录”的，可按规定予以报销；不属于“三个目录”的，医保不予报销。赵大爷开了医保报销目录外的药，没法报销。目前，常见病、多发病的主要治疗药物已纳入目录。
医保目录中的药品也分为“甲类”和“乙类”。在计算报销金额时，两类药物纳入报销范围的比例也有所不同。
医保目录中的甲类药品是同类药品中临床治疗必需、应用广泛、疗效确切、价格低廉的药品。参保人使用该类药物时，可全部纳入报销范围，按规定比例报销。乙类药品是可用于临床治疗且疗效较好的药品，同类药品价格高于甲类药品。参保人使用乙类药品时，按比例(异地)扣除一定数额的个人自付费用，其余费用纳入报销范围，按规定比例报销。
4、什么是“起付线”和“封顶线”？
答:起付线是指医保基金的起付标准。对定点医疗机构“三个目录”内实际发生的医疗费用，参保人应先承担起付线标准以下的费用，起付线标准以上部分由医保基金按规定和比例报销。根据不同地区，医疗机构，门诊或住院等。，免赔额标准也不一样，从几百元到一千多元不等。
封顶线是指医保基金的最高支付限额，即参保人一年内可从医保基金中获得的最高报销金额。超过封顶线的医疗费用可由参保人通过参加补充医疗保险和商业医疗保险解决。
5、医保报销额度怎么算？
答:参保人到医院后发生药品、诊疗等费用，其中药品包括甲类药品和乙类药品，所以报销方式为:乙类药品扣除自付费用，加上甲类药品的全部费用，再加上诊疗等费用中符合医保规定的费用，可用于累计参保人当年的起付线。超过起付线未达到封顶线的费用，根据患者投保的险种和就诊医院的级别，按规定比例报销。
比如说—
假设城镇职工老郭的医疗费用发生在医保目录内，比如看病2000元，甲类药品3000元，乙类药品5000元。乙类药品自付比例为10%，当地起付线为1300元。医疗费用没有超过封顶线，城镇职工医保在本级医院报销比例为80%。那么报销方式就是:
甲类药品总费用3000元，加上乙类药品扣除自付费用4500元后的剩余费用(乙类药品自付费用部分为5000 * 10% = 500元)，加上符合医保规定的医疗费用2000元，共计9500元。扣除1300元的起付线，纳入报销范围的费用为8200元。在这种情况下，老郭的医疗费用可以由医保报销8200*80%=6560元，老郭需要承担3440元(起付线为1300元+乙类药品支付的500元+医保政策内个人按比例承担的1640元)。
6。居民医疗保险参保人员的医疗保险报销费用。费用超过医保封顶线怎么办？
答:超过基本医疗保险封顶线的部分，可根据医疗费用实际负担情况，纳入城乡居民大病保险覆盖范围。大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，主要是在基本医疗保险支付的基础上，支付大病患者的高额医疗费用。参保居民经基本医疗保险支付后，超出大病保险起付线的费用，按规定纳入大病保险支付范围。
目前，大病保险政策范围内费用支付比例达到50%以上，保障水平进一步提高。2019年政府工作报告明确提出“降低和统一大病保险起付线”“报销比例由50%提高到60%”。2019年4月，国家医保局、财政部印发《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，也明确将起付线降至上年度居民人均可支配收入的50%。同时要求进一步加大对贫困人口的支付倾斜，降低贫困人口起付线50%，提高支付比例5个百分点。而且完全取消了贫困人口建档立卡的封顶线，进一步减轻了大病患者和困难群众的医疗费用负担。
如果被保险人是贫困人口或低收入对象，也可以申请相应的医疗救助。
