《2022年天津市城乡居民医疗保险先行报销指南》
一、居民基本医疗保险和大病保险
被保险人发生的垫付医疗费用应当与居民基本医疗保险和大病保险一并申报。
1。受理审核:参保人员在行政村、家庭、专账发生的垫付医疗费用，凭相关材料向社区工作站或乡镇(街道)综合服务机构申报。乡镇(街道)综合服务机构受理后，录入居民医保支付系统，及时将申请材料上传并传递至区医保分中心或区居民医保服务中心。未及时申报的，可按职工医保先行报销的有关规定执行。
参保人员在学校、托儿所、福利机构发生的垫付医疗费用，由本人或学校持相关材料向当地医保分中心申报。医保分中心应及时录入居民医保支付系统，并完成费用上传工作。市医保中心和市结算中心应及时完成转移支付工作。
因退学、休学、学期末未就业等原因离开学校或幼儿园的学生、儿童，提前报销医疗费用时，本市户籍的由镇(街道)综合服务机构负责；非本市户籍由区医保分中心办理，报销手续按照先行报销流程办理。
2。费用支付:医疗保险原则上以社会化方式报销医疗费用。市医保中心和市结算中心定期通过支付代理人的银行将审核后的支付金额转入已激活的个人社会保障卡账户。对于尚未领取社会保障卡的参保人员，首次办理垫付医疗费用申报手续时，应在当地乡镇(街道)综合服务机构或区医保分中心办理结算账户开立手续。
二。居民生育保险
1。登记:参保人员怀孕后，应及时到居住地或户籍所在地乡镇(街道)计划生育管理部门进行生育服务登记；已进行生育登记的参保人员，应到基层定点医疗机构办理生育保险待遇登记。因故不能网上办理，可在乡镇(街道)综合服务机构或区医保分中心办理。
2。受理、审核、缴费:参保人员因特殊原因未在本市刷卡就医的，应向所属乡镇(街道)综合服务机构报告，经医疗保险经办机构审核后，由城乡居民生育保险按规定标准支付。参保人住院期间跨参保年度的，本次住院发生的费用按照住院登记当年城乡居民生育保险待遇支付。
三。意外伤害附加险
1。报案:如遇意外伤害或伤残，应在5日内通过拨打服务电话或前往受理网点现场报案。对于被保险人意外身故，法定继承人或相关人员应在48小时内完成报告。参保儿童可拨打服务电话4006596193报案；员工和成年居民可以拨打服务电话4006257666。
2。声明:被保险人首次治疗或意外身故后，被保险人或法定继承人应及时持相关材料到服务网点申报意外伤害给付。被保险人或其法定继承人可以书面委托他人申报。
被保险人发生意外伤害，自事故发生之日起两年内未申请的，视为放弃本意外伤害给付要求。被保险人在规定期限内申请赔付的，后续发生的治疗费用在费用发生当年纳入意外伤害附加险赔付范围。
3。理赔:被保险人或法定继承人在申报赔付后，经委托保险公司审核属于意外伤害赔付范围的，一般应在申报之日起二十个工作日内完成基金赔付；对于需要调查取证的复杂情况，基金支付应当在三十五个工作日内完成。
审核不属于意外险赔付范围的，应当在审核完成后三个工作日内向被保险人或者法定继承人出具不予理赔通知书。
4。伤病兼治:被保险人在意外伤害和疾病兼治的情况下，意外伤害的医疗费用由意外伤害附加险赔付，疾病的医疗费用按照基本医疗保险的有关规定赔付。其中，因癫痫、精神病发作、病理性骨折或中风等四种突发性疾病造成身体伤害的，所发生的医疗费用全部由基本医疗保险基金按规定支付。
受委托的商业保险机构不属于意外伤害附加保险支付范围的，医疗保险经办机构应当及时受理申报，并按规定对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用进行审核支付。
5。意外伤害异地报销:被保险人在异地发生的医疗费用，按照我市基本医疗保险被保险人异地就医管理的有关规定，由意外伤害附加保险基金支付。
