为什么要出台《四川省建立健全职工基本医疗保险门诊互助保障机制实施办法》？
职工医疗保险自1998年建立以来，实行社会统筹与个人账户相结合的模式。统筹基金保障住院和门诊慢性病、特殊疾病费用，个人账户保障门诊常见病和药品费用。个人账户在推动公共劳保医疗制度向社会医疗保险制度过渡中发挥了积极作用。随着社会经济的发展、人们健康意识的提高、就医行为的改变、疾病谱的变化以及老龄化社会的到来，个人账户已经不能适应经济新常态下社会发展的需要，其局限性逐渐凸显。主要问题是保障功能不足，互惠不足，减负效果不明显。
2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊互助保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号，以下简称《指导意见》)，明确了强化门诊互助保障功能、完善个人账户核算方式等重点改革措施。要求将普通门诊费用纳入统筹基金支付，增强医保基金保障功能，提高基金使用效率，提高门诊医疗服务可及性，推动职工门诊医疗保险由个人积累保障模式向社会共济保障模式转变，促进职工医疗保险高质量发展。《建立健全职工基本医疗保险门诊互助保障机制实施办法》(以下简称《实施办法》)是落实《指导意见》的具体措施。
个人账户的核算方式有什么变化？
职工医疗保险单位缴纳的基本医疗保险费全部纳入统筹基金，不再计入个人账户。在职职工个人账户计入个人缴纳的基本医疗保险费，计入标准为本人缴费基数的2%；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额拨付，拨付额度按照基本医疗保险统筹地区(以下简称统筹地区)制定实施改革政策当年基本养老金平均水平的2%左右确定。参加职工医疗保险统筹的参保人员不建立个人账户。
个人账户的范围有哪些？
个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构和零售药店发生的自付费用。可用于支付参保人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时个人承担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材时个人承担的费用，以及参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期护理保险等政府开展的与医疗保障相关的社会保险个人缴费。个人账户不得用于不属于基本医疗保险支付范围的公共卫生费用、体育健身或者保健消费。
享受职工医保普通门诊费用需要具备哪些条件？
参加职工医疗保险并享受待遇期的职工，按规定享受职工医疗保险普通门诊费用统筹保障待遇。
职工医保普通门诊费用统筹保险待遇政策是怎样的？
普通门诊费用覆盖职工医疗保险所有参保人员。参加统账结合且单建统筹缴费费率与统账结合单位缴费费率一致的，按年设立起付线，一个自然年度内，在职职工起付线为200元，退休人员为150元；三级定点医疗机构和零售药店支付50%，二级及以下定点医疗机构支付60%，退休人员在上述相应支付比例基础上增加5%至10%；年度支付限额由各统筹地区根据基金运行情况确定，退休人员年度支付限额可适当提高。
对单次统筹缴费率低于统筹账户结合单位缴费率的人员，普通门诊费用统筹保障待遇由统筹地区结合本地实际确定。
职工医疗保险普通门诊费用统筹基金的支付范围是什么？
职工医疗保险普通门诊费用统筹基金支付范围包括:参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策的门诊费用，在符合条件的定点零售药店购买的基本医疗保险药品目录内的药品费用。
职工医保高血压糖尿病患者门诊保障是什么？
将参加职工医保并采取药物治疗的高血压、糖尿病患者纳入门诊共济保障范围。将符合门诊慢病、特殊病标准的“两病”患者纳入门诊慢病、特殊病管理范围，实行门诊慢病、特殊病政策；未达到门诊慢性病和特殊病种标准的，执行“两病”门诊药品保障政策，提供其认定标准、用药范围、保障治疗和管理服务。不得重复享受慢性特殊疾病门诊政策和“两病”门诊药品保障政策。
职工医保门诊互助保障模式是什么？
门诊互助保障主要包括普通门诊费用统筹保障、“两病”门诊用药保障、门诊慢性病和特殊疾病保障等。政策范围内个人支付的医疗费用可纳入补充医疗保险支付范围(包括职工大额医疗费用补贴或公务员医疗补助等。)，按照统筹地区的相应规定执行。
药店自愿申请普通门诊统筹用药保障服务需要具备哪些条件？
定点零售药店合规、管理规范、信誉良好、布局合理，购销存管理系统与医保系统对接，并满足所售药品电子追溯要求，且药品价格不高于四川省医疗器械集中采购和药品价格监管平台上联网的同类产品价格，可自愿申请提供普通门诊统筹药品保障服务。
已申请成为医保定点零售药店但未申请普通门诊统筹药品保障服务的，不影响提供使用职工个人账户的服务。
门诊互助保障和个人账户相关的政策调整部门是谁？
省医疗保障局、财政厅可根据国家部署、医保基金支付能力和医疗技术发展情况，适时调整门诊互助保障和个人账户相关政策。
实施办法实施时间？
《实施办法》自2022年2月1日起施行，有效期5年。《实施办法》要求，各地区自实施之日起，结合本地区实际，统筹细化政策措施，确保2022年10月底前出台实施细则，2023年1月实施。实施细则将在颁布后15日内报省医保局备案。
