四川省建立健全职工基本医疗保险门诊互助保障机制办法
第一章总则
第一条为进一步完善互助共担、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度，更好地解决医保参保职工门诊待遇保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊互助保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)，制定本实施办法。
第二条按照尽力而为、量力而行的原则，坚持人人有责、人人享有的原则，完善制度，引导预期，加快医疗保险重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医疗保险统筹基金支付范围，改革职工医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制， 提高医保基金利用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现更加公平、更可持续的制度。
第三条本办法适用于参加我省职工医疗保险的人员(含退休人员和灵活就业人员)。
第二章完善个人账户
第四条完善参保职工医疗保险个人账户核算办法，单位缴纳的基本医疗保险费全部纳入统筹基金。
在职职工个人账户计入个人缴纳的基本医疗保险费，计入标准为本人缴费基数的2%。
退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额拨付，拨付金额按照基本医疗保险统筹地区(以下简称统筹地区)制定实施改革政策当年基本养老金平均水平的2%左右确定。
参加职工医疗保险统筹的参保人员不建立个人账户。
第五条个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的自付费用。
个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时承担的医疗费用，个人在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材时承担的费用，以及政府开展的城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期护理保险等医疗保障相关社会保险的个人缴费。
个人账户不得用于不属于基本医疗保险支付范围的公共卫生费用、体育健身或者保健消费。各地区统筹要完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。
第三章强化门诊互助保障
第六条调整职工医疗保险统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于加强门诊互助保障，参保人员在定点医疗机构和符合条件的定点零售药店发生的普通门诊费用和购药费用(以下简称医疗费用)纳入职工医疗保险统筹基金支付范围，提高参保人员门诊保障水平。
第七条参加职工医疗保险并享受待遇期的人员，按规定享受职工医疗保险普通门诊费用统筹待遇。
参加统账结合且单建统筹缴费费率与统账结合单位缴费费率一致的，按年设立起付线，一个自然年度内，在职职工起付线为200元，退休人员为150元；支付比例为三级定点医疗机构和零售药店50%，二级及以下定点医疗机构60%，退休人员在上述相应支付比例基础上增加5%至10%；年度支付限额由各统筹地区根据基金运行情况确定，退休人员年度支付限额可适当提高。
对单个统筹支付费率低于统筹账户结合单位支付费率的，普通门诊费用统筹保障待遇由各统筹地区结合本地实际确定。
第八条参加职工医疗保险并服药的高血压、糖尿病患者(以下简称“两病”)，其认定标准、用药范围、保障水平、管理服务等应当相同。作为城乡居民“两病”的门诊用药保障。
符合门诊慢性特殊疾病标准的“两病”患者纳入门诊慢性特殊疾病管理范围，实行门诊慢性特殊疾病政策，不得重复治疗。
第九条各统筹地区可根据医疗保险基金的承受能力，逐步扩大统筹基金支付的门诊慢性病和特殊病种，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病的门诊费用纳入门诊慢性病和特殊病种保障范围。一些适合门诊治疗且比住院治疗更经济方便的特殊治疗，可按住院治疗管理。逐步探索统一全省门诊慢性病和特殊疾病的名称、认定标准、支付范围、保障水平等内容。
第十条门诊互助保障方式主要包括普通门诊费用统筹保障、门诊“两病”用药保障、门诊慢性病和特殊疾病保障等。政策范围内个人支付的医疗费用可纳入补充医疗保险支付范围(包括职工大额医疗费用补贴或公务员医疗补助等。)，按照统筹地区的相应规定执行。
第四章管理和监督
第十一条建立健全与门诊互助保障相适应的监督管理机制，完善管理和服务措施，创新制度运行机制，引导参保人员合理利用医疗资源，确保医保基金平稳运行，充分发挥保障功能。严格执行医疗保险基金预算管理制度，加强基金审计制度和内控制度建设。
第十二条建立健全医疗保险基金安全防控机制，严格执行医疗保险基金使用监督管理规定，全面加强对定点医疗机构医疗服务行为、药品和医用耗材购销和储存等方面的监督管理。，实现对医保基金的全领域、全过程、全方位监管。
纳入门诊互助服务范围的定点零售药店，要定期向医保经办机构报送流通处方、药品购销存台账和财务会计账目，实现基金监管向“管服务、管技术、管价格”的转变。
加强门诊医疗费用和医保大数据智能监控，严厉打击过度诊疗、不合理用药、个人账户套现等违法行为，确保基金安全、高效、合理使用。
第十三条建立个人账户全过程动态管理机制，进一步完善个人账户管理办法，严格实行基金收支预算管理，加强对个人账户使用、结算和支付的审核，实现个人账户全过程动态管理，确保基金稳定运行。建立健全资金管理内控制度，完善经办与审计、会计与出纳等不相容岗位的相互制约机制，防范和化解内部监管风险。
第十四条扩大普通门诊统筹保障服务范围，将合格合规、管理规范、信誉良好、布局合理、购销存管理系统与医保系统对接、符合已售药品电子追溯条件的定点零售药店提供的药品保障服务纳入普通门诊统筹保障服务范围，支持定点零售药店外部处方结算和调剂，充分发挥定点零售药店的便利性和可及性。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。
第十五条加强定点医疗机构协议管理，包括优先使用医保目录内药品(诊疗项目)、控制自付比例、禁止从医院采购药品、定点零售药店药品价格不高于四川省医疗器械集中采购与价格监管平台同类产品网上价格等要求， 强化协议条款和指标的约束作用，完善医疗服务监测、分析和评估体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗和药品保障服务。
将医保基金使用纳入医保信贷管理，发挥基金监管的激励约束作用。
完善全省统一的医疗保障信息平台功能，积极推进异地就医门诊费用直接结算。
推进基层医疗服务体系建设，完善分级诊疗和家庭医生签约服务，规范长期处方管理，引导参保人员首次到基层就医。完善门诊慢性病和特殊疾病管理措施，规范基层医疗机构诊疗和转诊行为。
第十六条完善适应门诊共济保障的支付机制，加强门诊医疗费用数据收集、分析和应用。基层医疗服务实行按人头付费，积极探索按人头付费与慢性病管理相结合；对于日间手术和符合条件的门诊特殊疾病，按病种付费。有条件的统筹地区可结合按疾病诊断相关人群付费和按疾病积分付费工作实际，探索门诊统筹付费模式改革；不适合包付的门诊费用，可以按项目支付。科学确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。
第五章附则
第十七条省医保局、财政厅根据国家部署、医疗保险基金支付能力、医疗技术发展等情况，，门诊互助保障和个人账户相关政策适时调整。
第十八条本办法由省医疗保险局负责解释。
第十九条本办法自2022年2月1日起施行，有效期5年。以前的规定与本办法不一致的，以本办法为准。
