关于推进医疗保障基金监管制度改革的实施意见(征求意见稿)
为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管体制改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)和《河南省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管体制改革的实施意见》(豫办发〔2021〕34号)的要求 要加快医疗保障基金(以下简称医保基金)监管体制改革，全面提高医保管理能力，结合实际。
一、工作目标
到2025年，基本建成医保基金监管体制机制，形成以法治为保障、信用管理为基础、多形式检查和大数据监管为支撑，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的全方位监管格局，确保医保监管能力显著提升。
二。工作任务
(一)完善监督检查制度。建立健全以“双随机一公开”监管为基础，重点监管和信用监管为补充的监管新机制，推进部门间联合监管和“互联网加监管”，增强监管的公平性、规范性和有效性。采取日常审计检查、专项治理、交叉质证、专家评审等方式加强监管，促进资金监管规范化、常态化。建立部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力。依法推进基金监管领域行政执法，严格执行执法权限、程序和处罚标准。引入第三方力量参与资金监管，建立健全政府购买服务体系，提升监管的专业性、准确性和效率。
责任单位:市财政局、市医保局
(二)完善奖励制度。抓好《洛阳市医疗保障基金欺诈行为举报奖励暂行办法实施细则》(试行)(洛医保〔2020〕77号)的落实，兑现奖励资金，促进社会各界参与的积极性。畅通投诉举报渠道，公布举报电话和电子邮箱，规范受理、调查、反馈的流程和机制，加强隐私保护，切实保障举报人的信息安全。
责任单位:市财政局、市医保局
(3)完善社会监督体系。建立信息公开制度，医疗保险经办机构定期向社会公布基金的收支、结余和收入情况，接受社会监督。建立医疗保险基金社会监督员制度，聘请社会监督员对定点医疗机构、医疗保险经办机构和参保人员进行监督。邀请新闻媒体和社会监督员参与基金监督。聘请全国人大代表、CPPCC委员、新闻媒体、群众代表和有关部门工作人员担任医疗保险社会义务监督员。依法曝光欺诈和保险诈骗典型案例，实现政府监督、社会监督和舆论监督的良性互动。
职责:市委宣传部、市卫计委、市医保局。
(4)建立信用管理体系。推进医疗保险信用体系建设，实施河南省定点医疗机构和参保人员医疗保险信用记录、信用评价和积分管理制度。定点医疗机构应当建立健全信息报告制度，定期向医保部门报告药品、医用耗材购销、医疗服务项目和财务信息，并对其真实性和完整性负责。创新定点医疗机构综合绩效评价机制，加强对定点医疗机构和医保医师的评价，将信用评价和绩效评价结果与预算管理、结余留用、检查审计、协议管理等挂钩。加强医保信用与其他社会信用的联动管理，做好守信用和失信惩戒工作。
职责:市发改委、市卫健委、市市场监管局、市医保局。
(5)完善智能监控系统。推进医疗保险标准化和信息化建设，统一医疗保险业务标准和技术标准，严格落实政府信息共享要求，依托省市数据共享交换平台，加强部门间信息交换共享，确保信息互联互通。建立统一的医保智能监管系统，加强大数据应用，强化事前和事中监管，实现基金监管由人工结账向大数据全方位、全流程、全链路智能监管转变。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的指导和审核，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施的基础信息标准数据库和临床指南等医学知识库。对药品和医用耗材的购、销、存进行实时监管。推进异地就医购药即时结算，结算数据全部在线。
责任单位:市发改委、市财政局、市卫健委、市医保局、市政务服务与大数据管理局、市税务局。
(六)完善综合监管体系。适应医疗保险基金监管特点，完善部门间相互配合、协同监管的综合监管体系。推进部门间信息共享和互联互通，各相关部门对查实的欺诈和保险欺诈行为要依法从严处理。医疗保障部门负责对纳入医疗保险支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督管理，依法依规查处医疗保障领域的违法行为。发改部门负责将医疗保险信用体系纳入全市信用体系总体建设，协助推进医疗保险信用联合奖惩机制的实施。卫生部门负责加强对医疗机构和医疗服务行业的监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，依法依规处罚违法医疗机构和医务人员。公安部门负责依法打击诈骗、保险诈骗等各类犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时进行侦查，对重大、敏感和上级交办的案件提前介入，依法进行侦查。财政部门负责监督检查医疗保险基金收支两条线的执行情况，足额安排财政补助资金和申报奖励资金。市场监管部门负责医疗卫生行业的价格监督检查，依法查处价格违法行为；负责药品流通和使用质量监督及注册执业药师管理。审计部门负责对医疗保险基金监管相关政策执行情况和医疗保险基金收支情况进行审计监督，督促相关部门履行监管职责，持续关注各类骗保方案，及时移送相关部门查处。民政、司法、人力资源社会保障、乡村振兴、大数据、税务、银行和保险监管等部门负责加强与医保部门的信息对接，及时提供相关数据，加强信息共享，共同做好监管工作。其他有关部门应当按照职责做好相关工作。
职责:市发改委、市公安局、民政局、市司法局、市财政局、市人力社保局、市卫健委、市审计局、市市场监管局、市医保局、市乡村振兴局、市政务服务和大数据管理局、市税务局、市银保监管局、各县区人民政府(管委会)
(七)加强医疗保险基金监管法治化和规范化保障。落实《医疗保险基金使用监督管理条例》，制定和完善市级医疗保险基金相关监管制度，实现监管法制化、规范化。完善定点医疗机构服务协议管理办法，建立定点医疗机构动态管理机制。完善医保监管机制，将监管对象从医疗机构延伸到医务人员、参保人员和医保经办机构，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双重控制。执行医疗卫生行业诊疗规范，逐步开展临床路径管理；推行临床药师制度和处方点评制度，加强临床应用和评价等标准规范的应用。
职责:市司法局、市卫计委、市医保局、市市场监管局。
(八)加强医疗保险基金监督检查能力。加强基金监督检查能力建设，建立健全医保基金监管执法体系。做好医疗保险行政监管、协议管理和审核的衔接，落实工作责任。完善医疗保险经办机构内控制度和内控风险评估机制，通过多种方式定期评估医疗保险经办机构内控风险，完善责任制度，强化内部监督，筑牢医疗保险基金监管内控防线。加强各级财政保障，通过政府购买服务的方式加强资金监管，保障医疗保险经办机构和医疗机构提供医疗保障服务所必需的人员、设备和相关设施。
职责:市委、市财政局、市卫计委、市医保局。
(九)加大对欺诈和保险诈骗的惩处力度。依法追究骗保骗保责任，综合运用司法、行政、协议等手段，严惩骗保骗保单位和个人。完善打击诈骗、保险欺诈和执行工作机制，对涉嫌犯罪的案件依法移送司法机关追究刑事责任。医疗保障部门依据法律法规加大行政处罚力度。要加强部门联动。对欺诈、骗保案件特别严重的定点医疗机构，卫生、市场监管部门按照职责给予停业整顿、撤销执业(业务)资格、从业限制等处罚。，以增强惩罚的威慑力。对骗保的单位和个人，按照有关规定纳入严重失信对象名单。
责任单位:市发改委、市公安局、市卫生健康委、市医保局、市市场监管局、各县区人民政府(管委会)。
(十)深化医疗保障制度改革。加强资金运营管理和风险预警，全面实施预算绩效管理，守住不发生系统性风险的底线。严格执行国家医保待遇清单制度，深化医保支付方式改革，完善医保基金总额预算办法，统筹推进以按病种评分(DIP)支付为主的多元复合医保支付方式改革。实施医疗共同体总预算管理，以临床需求、合理诊疗、适宜技术为重点，支持和引导分级诊疗，完善医保服务协议和结算管理，增强医保对医疗服务的激励约束作用。
责任单位:市医保局、财政局、卫健委、各县人民政府(管委会)。
(十一)推进医疗服务体制改革。深化医疗服务供给侧改革。加快公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，规范医疗机构和医务人员诊疗行为。以常见病和健康问题为重点，规范和推广适宜医疗技术。实施差别化的起付标准和医保报销比例政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例，落实乡镇、村两级定点医疗卫生机构家庭医生签约服务费(普通医疗费用)医保支付政策。实施国家、省、市、区域联盟组织的药品和医用耗材集中采购，严格执行集中采购政策，加强对集中采购中选药品和医用耗材以及国家医保谈判药品采购使用的监管，完善药品和医用耗材市场化价格形成机制，完善医保支付与招标采购价格的联动机制。完善分类科学合理的评价体系，将评价结果与医保基金支付挂钩。加强对医药行业会计信息质量的监督检查，深入开展药品和高值医用耗材虚高价格治理。
职责:市财政局、市卫计委、市场监管局、市医保局。
(十二)推进行业自律管理。促进医疗卫生行业组织发展，引导和支持其在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。定点医疗机构要落实自我管理的主体责任，建立健全医保服务、人力资源、价格、财务、信息系统等内部管理机制，自觉接受医保监督和社会监督。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并实施自律公约，促进行业规范和自律。
职责:市民政局、市卫健委、市医保局、市市场监管局。
三。工作要求
(1)加强组织领导。各级政府要充分认识推进医疗保险基金监管体制改革的重要性，加强领导，统筹协调，积极推进。医疗保险部门是医疗保险基金监管的主要责任部门。发展改革、公安、民政、司法行政、财政、人力资源社会保障、卫生健康、审计、市场监管、乡村振兴、大数据、税务、银行保险监管等部门。依法履行相应职责，共同推进改革。要加强信息交流，实现联动应对，促进综合监管成果协同应用。
(二)完善工作机制。建立资金监管激励问责机制，将打击欺诈和保险欺诈纳入相关工作考核。要强化协调责任，主动发现问题，依法依规严肃查处问题，形成监管合力。履行监管职责，做好衔接，确保人员、责任、措施到位。
(3)做好宣传引导工作。各级各有关部门要大力宣传加强医疗保险基金监管的重要意义，动员社会各界共同推进监管体制改革。要加强舆论引导，凝聚社会共识，积极回应社会关切，广泛宣传先进典型，努力营造良好的改革氛围。
