南京市城镇职工医疗保险待遇标准:
(一)门诊慢性病
1.患规定的三类41种慢性病(详见表1)的参保人，到本人选择的门诊慢性病定点医院就诊或持外用药处方到本人选择的定点药店购药时，慢适应症医疗费用在起付标准以内由参保人个人支付，超过起付标准部分按一定比例和限额给予补助。自付部分由患者直接与医院或药店前台结算，应由统筹基金支付的部分由医保经办机构每月与定点医院或药店结算。治疗标准见表2。
表1门诊慢性病一览表
表2门诊慢性病治疗标准表
2.慢性丙型肝炎患者在门诊抗病毒治疗期间使用干扰素α(包括普通型和长效型)的费用，实行限额补助。补助不设起付标准，基本医疗保险基金按70%的比例支付。每月最高支付限额3200元，超出部分费用由患者自行支付。月限额费当月有效，不累计也不累加。患者在干扰素α治疗期间可同时享受丙肝“慢门”治疗，其辅助检查、治疗、用药费用可纳入丙肝“慢门”津贴范围，患者住院期间不同时享受此项门诊津贴。
丙肝干扰素α门诊治疗定点医疗机构为:南京市第二医院、中国人民解放军第八十一医院。
3.血友病分为轻度、中度和重度。基金支付比例为在职85%，退休90%，支付限额分别为1万、5万、10万。
(二)门诊特定项目
门诊工作人员在本人选择的定点医院就诊门诊疾病或持外用药处方在本人选择的定点药店购药时，符合基本医疗保险规定的门诊项目医疗费用直接与定点医院前台或定点药店结算。乙类药品和乙类诊疗项目由参保人员按规定比例支付，其余部分按基本医疗保险规定支付。
表3慢性肾功能衰竭门诊透析治疗治疗表
表4人体器官移植后抗排斥反应的门诊治疗
表5造血干细胞(异基因)移植后的门诊服务
防排斥治疗台
表6恶性肿瘤门诊治疗
(3)门诊服务规划
1、在一个自然年度内，参保人员符合规定的门诊医疗费用(已纳入“慢门”和“专门”结算的门诊费用除外)，起付标准以下的费用由参保人员个人支付；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人共同承担。
表7门诊统筹待遇标准表
2、门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主体的首诊和转诊制度。参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构首诊或转诊到社区管理的医疗机构；医院可以作为所有参保人员的第一医疗机构。参保人需要转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，急诊和抢救不受此限。
表8门诊统筹转诊定点医疗机构名单
以上医院经首诊医院转诊后方可享受门诊统筹待遇。急救和救援不受限制。
3.门诊慢性病补助限额用完后，从下一次费用起直接按门诊统筹待遇标准结算。在原关口进行慢性病治疗不需要转诊。使用特定门诊项目补助限额后，必须按门诊统筹规定办理转诊手续，使用普通病历，才能享受门诊统筹待遇。在药店买药不享受门诊统筹待遇。
(四)精神疾病
1、精神病人(患有精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟滞伴精神病、癫痫伴精神病、偏执型精神病，下同)，因精神疾病到本人选择的定点医院门诊治疗，必须出具社会保障卡，并挂“医疗保险精神病专科”号。基本医疗保险支付范围内的精神病诊疗费用(含检查和用药费用)不需个人支付，由市社保中心按规定标准与医院结算。
2、精神病人，凡因精神疾病需要住院治疗的，免除住院起付标准。在基本医疗保险范围内发生的医疗费用，按规定属于自付部分，由大病医疗救助基金、用人单位和个人各支付三分之一。精神和躯体疾病患者发生的医疗费用，按基本医疗保险的规定执行。长期出国人员和门诊精神病患者按每月160元标准定额一次性使用，每年通过单位发放给个人。
[(五)家庭床
1.床设置条件
被保险人长期卧床且符合下列条件之一的:因中风瘫痪、恶性肿瘤晚期、骨折牵引需要卧床治疗的70周岁以上老年人，符合住院条件的，本人或家属可就近向具有家庭病床服务资质的定点医疗机构提出申请，经医生检查诊断后可设置家庭病床。
2.治疗标准
家庭病床不设起付标准，患者在医保范围内设床发生的费用由医保基金支付。设立家庭病床期间，暂停上门、上门、上门治疗，正常享受门诊精神病、门诊辅助和住院治疗。具体标准见表9。
表9家庭病床个人负担比例
住院(六)
参保人发生的住院费用，一个自然年度内，基本医疗保险基金最高支付18万元。起付标准和乙类药品、诊疗项目、服务设施，医保范围外的费用由个人按比例承担。费用先由个人支付，其余由统筹基金和个人共同承担。
表10住院治疗标准
(七)严重疾病的医疗援助
大病医疗救助基金主要解决参保人员在一个自然年度内因患大病或患超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的疾病所发生的医疗费用。大病医疗救助基金的支付范围和标准按基本医疗保险的规定执行。对符合医疗保险范围的基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，大病医疗救助基金支付比例为95%。
(八)重大疾病保险
参保人员在一个自然年度内发生的基本医疗保险支付范围内的住院和门诊特定项目医疗费用，在享受基本医疗保险待遇的基础上，超过大病保险起付标准的个人自付费用，由大病保险按规定支付。
大病保险起付标准定为上年度城镇居民年人均可支配收入的50%左右(现暂定为2万元)。起付标准以上的费用实行分段计算，累计支付，不设最高支付限额。具体措施如下:
2万元以上(不含2万元，下同)至4万元(含4万元，下同)，支付60%；4万元至6万元部分为65%；6万元至8万元部分为70%；8万元至10万元，支付75%；超过10万元的部分支付80%。
符合医疗救助条件的参保人员，在享受大病保险待遇后，享受医疗救助。符合条件的，大病保险起付标准为10000元，各费用段报销比例提高5%。
