洛阳市城镇居民医疗保险

洛阳市城乡居民基本医疗保险实施办法

第一章 总 则

第一条 为建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，进一步健全全民医保体系，保障我市城乡居民基本医疗需求，根据《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（豫政办〔2016〕173号）和《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（豫政办〔2016〕194号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 建立城乡居民医保制度的原则

（一）筹资标准和保障水平与我市经济和社会发展水平及各方面的承受能力相适应；

（二）个人缴费和政府补贴相结合；

（三）基金以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余；

（四）各类医疗保障制度统筹兼顾、协调发展。

第三条 市、县（市、区）、乡级政府负责本行政区域内参保缴费组织工作。市、县（市、区）两级医疗保障部门负责城乡居民医保实施工作，财政部门负责城乡居民医保基金预算管理和财政专户管理工作，税务部门负责城乡居民医保征缴工作，教育部门负责协助做好高中及高中以下在校学生的城乡居民参保缴费工作，卫生健康部门负责城乡居民医疗服务工作，民政部门负责最低生活保障对象和特困供养人员的身份认定工作，扶贫部门负责建档立卡贫困人口精准识别工作，残联负责残疾人员的身份认定工作，人社部门负责社会保障卡的发放及其运行信息网络保障工作，发展改革、审计等部门按照各自的工作职责，协助做好城乡居民医保工作。各级医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）负责城乡居民医保的经办工作。

第四条 按照统一基本政策、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办管理、统一定点管理、统一信息系统（“六统一”）的要求，扎实推进城乡居民医保市级统筹，增强基金抗风险能力。具体实施办法按照《河南省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（豫政办〔2020〕31号）另行制定。

第二章 覆盖范围

第五条 统一覆盖范围。我市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员，均可参加城乡居民医保。

第三章 资金筹集

第六条 统一筹资政策。城乡居民医保费用筹集实行个人缴费和政府补贴相结合，建立政府和个人合理分担、可持续的筹资机制。城乡居民医保个人缴费和政府补贴标准按照省医疗保障部门、财政部门公布的标准执行。

第七条 鼓励集体、单位或其他社会经济组织对个人缴费给予扶持或资助。

第八条 城乡居民原则上以家庭 （不包括家庭成员中的大中专学生）为单位参保缴费，大中专学生以学校为单位参保缴费。

第九条 对建档立卡贫困人口、最低生活保障对象、特困供养人员、重度（一、二级）残疾人员、低收入家庭中的未成年人和六十周岁（含六十周岁）以上的老年人以及符合规定的优抚对象等所需个人缴费部分由政府按规定给予补贴。

第十条 城乡居民医保费每年缴纳一次，缴费时间原则上为每年的9月1日至12月31日，次年享受城乡居民医保待遇。市医疗保障部门和税务部门每年可根据工作实际适当延长缴费期，城乡居民应按时足额缴纳参保费。

第十一条 城乡居民（含大中专学生）医保的保险年度为自然年度，即每年的1月1日至12月31日。

第四章 保障待遇

第十二条 统一医保待遇。城乡居民医保待遇包括门诊统筹医疗待遇、特殊疾病门诊医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇（包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇，下同）、大病保险待遇。

第十三条 门诊统筹医疗待遇。按照《河南省医疗保障局河南省财政厅河南省卫生健康委员会关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见》（豫医保〔2019〕12号）和《洛阳市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法（试行）》（洛医保〔2019〕49号）精神执行。

根据《河南省完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案》精神，将高血压、糖尿病门诊用药纳入城乡居民医保门诊统筹保障范围，保障办法按照《洛阳市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》执行。

第十四条 特殊疾病门诊医疗待遇。根据我市基金承受能力，选择部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病（或治疗项目）纳入特殊疾病门诊保障范围。特殊疾病门诊医疗费用报销不设起付标准，报销比例不低于80%，实行定点治疗、限额管理。原则上应选择定点医疗机构作为特殊疾病门诊的治疗管理机构。具体办法按照我市现行特殊疾病门诊保障政策执行。

第十五条 重特大疾病医疗待遇。按照《河南省人力资源和社会保障厅关于做好我省城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》（豫人社医疗〔2016〕15号）执行。

第十六条 住院医疗待遇。参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，城乡居民医保基金起付标准以下费用由个人支付，起付标准以上费用由住院统筹基金按比例支付，城乡居民医保年度最高支付限额为15万元。

城乡居民医保住院起付标准和报销比例

类别

14周岁以下（含14周岁）参保居民住院报销起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上医院第二次及以后住院，报销起付标准减半。30日内因同种疾病二次住院，只缴纳一次报销起付标准费用，如果第二次住院，医院级别高于第一次医院级别，只缴纳报销起付标准差额部分。我市参保居民在县级及以上中医医院住院的，其报销起付标准在同级医疗机构规定标准基础上降低100元；参保居民使用中医药服务项目（纳入基本医疗保险报销范围内的中药饮片、中成药、中药制剂和中医诊疗项目）的住院医疗费用，报销比例提高5％。

第十七条 生育医疗待遇。参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩，住院医疗费用实行限额支付。限额标准为：顺产600元，难产800元，剖宫产1600元。

第十八条 新生儿医疗待遇。新生儿出生当年，随参加基本医疗保险的父母（含驻洛部队）自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加我市城乡居民医保的，可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明，以母或父身份（母或父只可选择一方）享受出生当年城乡居民医保待遇。父母不是我市城乡居民医保参保人员的，按规定到医保经办机构办理参保手续，新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

第十九条 开展城乡居民大病保险和困难群众大病补充医疗保险。参保居民在一个保险年度内发生的住院医疗费用，经城乡居民医保基金按规定支付后，个人累计负担的合规医疗费用超过一定额度以上的部分，由大病保险、困难群众大病补充保险资金按规定支付，按照河南省具体实施办法执行。

第五章 保障范围

第二十条 统一医保目录。城乡居民医保执行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准（简称“三个目录”），参保居民发生的属于“三个目录”范围的医疗费用，城乡居民医保基金按规定支付。

第二十一条 下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

第六章 医疗服务管理

第二十二条　统一定点管理。城乡居民医保定点医疗机构实行协议管理。市医疗保障部门负责明确定点医疗机构评估规则和管理办法，建立健全考核评价机制和动态退出机制。市本级和县（市、区）医保经办机构按照分级管理的原则，与符合条件的医疗机构签订定点服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

第二十三条　全面开展异地就医即时结算。按照省级医保经办机构统一确定的异地就医即时结算定点医疗机构和业务经办流程，及时上解即时结算预付资金。

第二十四条 参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用，属于城乡居民医保基金支付的，定点医疗机构先行垫付，再由医保经办机构按规定与定点医疗机构结算；应由个人支付的医疗费用，由本人与定点医疗机构结清。暂不具备即时结算条件的，医疗费用由本人先行垫付，出院后到参保地医保经办机构按规定报销。

建立定点医疗机构服务质量保证金制度。医保经办机构与定点医疗机构结算应支付的医疗费用时，预留5%的额度作为服务质量保证金。服务质量保证金根据定点医疗机构年度考核结果予以返还。具体考核管理办法另行制定。

第二十五条　积极推进医保支付方式改革。按照国家和我省有关规定，结合医保基金预算管理，稳妥推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等方式相结合的复合支付方式改革。

第二十六条　积极推进分级诊疗制度建设。参保居民首先就近在基层定点医疗机构就医，需转诊转院到参保地以外市级及以上医疗机构的，办理转诊转院手续，按规定享受医保待遇；除急诊、精神病外，未按规定办理转诊转院手续的，按相应级别医疗机构报销比例降低20个百分点，转诊转院管理按照全省规定办法执行。

全面推进家庭医生签约服务，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务和健康管理服务，具体实施办法按照《洛阳市家庭医生签约服务实施方案》和《洛阳市家庭医生签约服务资金管理暂行办法》执行。

第二十七条 建立医保医师、医保护士、医保药师管理制度。逐步将对定点医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，具体实施办法按照《洛阳市基本医疗保险定点医药机构医保医师医保护士医保药师管理办法》执行。

第二十八条 跨年度住院的参保居民，应在当年12月31日结清医疗费用，次年仍继续住院的，其上年符合规定的住院费用超过起付标准的，次年不再负担起付标准费用；未超过起付标准的，上年负担的起付标准费用计入次年累计计算。

第七章　基金管理

第二十九条 统一基金管理。城乡居民医保基金执行社会保险基金财务制度、社会保险会计制度、基金预决算管理制度等国家、省、市相关规定。

第三十条 城乡居民医保基金收入包括城乡居民缴费收入、财政补贴收入、社会捐助资金收入、利息收入、其他收入等。

第三十一条 由医保经办机构设立城乡居民医保基金支出户，财政部门设立财政专户。城乡居民医保基金实行“收支两条线”管理，独立核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第三十二条 城乡居民医保基金按照国家、省相关文件规定的社保基金优惠利率计息。

第三十三条 城乡居民医保基金支出包括门诊统筹基金支出、住院统筹基金支出和大病保险资金支出。门诊统筹基金支出主要用于参保居民门诊统筹费用，家庭医生签约服务费和高血压、糖尿病门诊保障；住院统筹基金支出主要用于参保居民住院医疗费用、重特大疾病医疗费用和特殊疾病门诊医疗费用等。

第三十四条 强化基金管理，加强监督检查。医疗保障部门建立基金收支运行情况信息公开制度。财政、审计部门按照各自职责，对城乡居民医保基金的收支、管理情况实施监督。

第八章 信息系统

第三十五条 医疗保障部门负责建设全市城乡居民医保信息系统，做好系统维护，实现市、县（市、区）医保经办机构之间、医保经办机构与各经办网点、定点医疗机构、金融机构和商业保险机构之间联网高效运行，推动“互联网+医保”建设，实现参保城乡居民持社会保障卡就医即时结算。

第三十六条 各级医保经办机构使用城乡居民医保信息系统办理参保登记、到账记账、待遇支付、费用结算等经办业务。

第三十七条 医疗保障部门负责建立健全城乡居民医保监控系统，实现智能审核和实时监控。

第三十八条 医疗保障部门负责向参保居民发放医保电子凭证，方便城乡居民参保缴费、就医结算。

第三十九条 各级人民政府对城乡居民医保信息系统建设和维护给予必要的经费支持。

第九章　附 则

第四十条　本办法从公布之日起施行，如遇上级政策调整，由市医疗保障局会同市相关委（局）按照有关要求调整完善相关政策。