一、保护范围
责任一:医疗保险范围内的个人自付医疗费用
在保险期内，被保险人因患病或意外在基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用(包括住院、门诊特殊疾病、药品单线支付、高值药品、政策内罕见病药品)，属于四川省同级医保或成都市医保规定的医疗保险范围内的，经医保报销后应由被保险人本人支付的部分(不含全部自付费用和自付费用)。
年度可扣除额
连续参保人:万元
或非连续首次投保:15000元
支付比例
75%
焦点
连续参保人员有优惠，保障责任ⅰ(医保范围内个人自付医疗费用)年度免赔额由13000元降至10000元；首次或间断参保的年免赔额由18000元降至15000元。
责任2:特定高额药费
在保险期间，被保险人在二级及以上基本医疗保险定点医疗机构由专科医师开具处方，在约定医院或约定药店购买该产品规定的高值药品目录支付范围内的药品费用。
年免赔额: 0元
支付比例
非既往患者:75%
有既往疾病的连续受保人:30%;有既往疾病的非连续受保人:0%
焦点
连续参保人无既往疾病限制，特药种类增至58种，适应症增至88种，高危肿瘤全覆盖！
注:首次或连续被保险人的既往疾病限制详见“汇融宝”保险页面下方的产品说明。
责任三:医疗保险范围外的自费医疗费用
在保险期间，被保险人因患病或意外在基本医疗保险定点医疗机构发生的特殊疾病住院和门诊医疗费用，经医保报销结算后，属于医保自费范围以外的部分(以医保对账单为准，包括所有自付费用和超限额自付费用)。
年度可扣除额
一万五千元
支付比例
25%
焦点
没有既往疾病的限制，个人可以自费报销！
以上三项保障责任合计最高可报销100万元！
二。免除责任
1。医疗保险范围内的个人自付医疗费用(保障责任1)，有下列情形之一的，予以豁免:
(1)按照四川省同级医疗保险或成都市医疗保险管理机构规定不予支付的费用。
(2)因工伤(职业病)和生育所发生的医疗费用，包括但不限于因治疗不孕症、人工受精、妊娠、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查所发生的医疗费用。
(3)非医疗保险定点医疗机构产生的医疗保险范围内的医疗费用。
(4)应由第三方承担的医疗费用。
(五)法律法规规定的其他未付费用。
2。某些高额药品费用(保障责任二)免除以下任何一种情况:
(1)首次或间断被保险人在2022年7月1日零时前已确诊为恶性肿瘤(包括白血病、淋巴瘤)。
(2)药品处方与《汇融宝部分高值药品目录》支付范围不符。
(3)非本产品约定医院或药店购买的药品。
(4)若每张药品处方超过一个月，超额药品费用。
(5)药品处方与国家医药产品监督管理局批准的药品说明书中所列适应症的用法用量不符，或相关医学资料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的适应症。
(6)被保险人疾病状态经检查确认为耐药(耐药:指以下两种情况之一)时所发生的费用:
①实体瘤病变按RECIST(实体瘤疗效评价标准)进展时定义为耐药。
②非实体性肿瘤(包括白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤)常无明确肿块或临床上难以发现的小肿块。规范化治疗后，根据相关专业机构的指南，对患者的骨髓形态学、流式细胞术、特定基因检测结果进行综合评估，得出疾病进展的结论，定义为耐药。)
(7)被保险人符合慈善救助申请，但因被保险人未提交相关申请或提交的申请材料不完整导致救助项目申请失败时发生的药品费用；若被保险人通过救助审查，但因被保险人原因未能领取救助药物，则视为被保险人自愿放弃本产品保险合同项下适用的保险权益。
3.医疗保险范围外的个人自付医疗费用(保障责任三)有下列情形之一的，免于承担责任:
(1)被保险人因个人原因发生的，未经医疗保险管理机构结算或未按医疗保险管理机构有关规定处理的医疗费用(包括但不限于未经确认的长期异地就医、异地转诊、临时异地就医、住院和普通门诊(急诊)医疗费用等。).
(2)被保险人属于工伤保险和生育保险支付的费用和支付后的个人费用。
(3)在境外(含港澳台)就医发生的医疗费用。
(4)应由第三方承担的医疗费用。
(5)被保险人购买第二保障责任中的药品所发生的费用。
(6)手术、住院或门诊医疗保险不予报销时，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥、祛斑、除痣、护肤、假牙、假肢、助听器、戒烟、戒酒等发生的费用。
(7)非疾病治疗项目，如各种健康检查、婚前检查、旅行检查、职业检查、出境检查等费用。
(8)各种不孕症(妊娠)和性功能障碍诊疗项目(如:男性不育症、女性不育症的检查治疗费、性病鉴定检查治疗费、违反计划生育的一切医疗费用)，以及各种教学、科研、临床验证诊疗项目。
(9)不予支付的中药饮片及药材清单:
主要用于滋补保健和含有国家珍贵、濒危野生动植物的药膏及以下药品、中药饮片的费用不在本产品保障范围内。具体包括阿胶、白参、朝鲜红参、穿山甲(穿山甲、穿山甲)、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿明胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、蜂胶、羚羊角粉(羚羊角、羚羊角粉)、鹿茸。
注:以上所列药物均包括药材和饮片。
(10)咨询服务费用不予补偿:
医疗咨询费(包括心理咨询和健康咨询)、中风预测、健康预测、预防接种等费用。
(十一)法律法规规定的其他未付费用。
注:对于不缴费情况和不缴费名单，根据四川省医疗保险政策和成都市基本医疗保险政策进行动态调整。
三。特别协议
(一)医疗保险使用协议:
1.若被保险人享受四川医保或成都医保待遇，但因个人原因未使用四川医保或成都医保报销，本产品不承担相应的保险责任。
2.如果被保险人参加了成都市城镇职工基本医疗保险，但连续缴费不满12个月，该产品将根据成都市基本医疗保险政策计算医保规定不予支付的费用(包括所有自付费用)，以及应由医保报销的费用(按照缴费满12个月后应享受的医保报销金额模拟计算)， 而扣除上述费用后的剩余部分将纳入本产品保证责任范围1。
3.如果在本产品保险期间，四川省或成都市的医疗保险费中断或未按时足额缴纳，本产品将根据四川省或成都市的基本医疗保险政策，计算医保规定不予支付的费用(自付费用)和应由医保报销的费用(按医保报销金额模拟计算)，扣除上述费用后的剩余部分纳入本产品保障责任范围1。
(二)2021年已在汇融宝投保，2021年汇融宝保险期内住院治疗，2022年6月30日24: 00后出院的被保险人保险责任认定的约定:
1.若被保险人在2022年参加汇融宝(属于连续保险12期)，被保险人在上述期间因住院产生的所有费用将纳入汇融宝2021年的保障责任进行调整。
2.若被保险人在2022年未投保汇融宝，则在2021年汇融宝保险期间内及保险期间届满后90天内(即2022年6月30日24: 00)承担住院费用。
若被保险人在2021年汇融宝保险期间届满日(即2022年6月30日24: 00)后住院超过90天，则本次承担的保险责任按照天数分摊方式进行调整[(此项待遇符合2021年汇融宝总费用/本次住院总天数)*(保险期间内住院天数+90天)]。
(三)异地报销约定:
1。保障责任一:医疗保险范围内的医疗费用保障
(1)已办理医疗保险异地就医的参保人，可正常申请理赔；
(2)未经备案转入市外定点医院的，医保范围内个人自付医疗费用(保障责任ⅰ)报销比例降为40%。
2。保障责任二:某些高额药费的保障
不支持异地购药。购买符合汇融宝《特定高值药品目录》支付范围的药品，必须符合约定的医院和药店。详情见附表2和附表3。
[注释]
1。医疗保险范围内的个人自付费用医疗费用:指除全部自付费用外，由四川省同级医疗保险或成都市医疗保险基金支付的费用。(含住院、门诊特殊疾病4、单病种付费药品5、高值药品5、政策内罕见病药品6，不含普通门诊)
2。基本医疗保险定点医疗机构:中国大陆基本医疗保险定点医疗机构(港澳台除外)。
3。四川本级医保或成都医保:包括但不限于成都市城镇职工基本医疗保险、成都市城乡居民基本医疗保险、成都市大病补充医疗保险、成都市城乡居民大病医疗保险、成都市重特大疾病医疗保险、四川省本级职工基本医疗保险、公务员医疗补助。
4。门诊特殊疾病:指病情相对稳定，需要长期门诊治疗，纳入四川省同级职工基本医疗保险或成都市基本医疗保险统筹基金的慢性或重症疾病。
5。单病种付费药品、高值药品:四川省、成都市医疗保障部门纳入单病种付费管理的药品和纳入单独管理的高值药品，详见《四川省医疗保障事务中心关于印发单病种付费药品和高值药品适用病种和用药标准的通知》(川医保中心〔2021〕33号)， 《关于印发成都市医疗保险药品保障管理办法(暂行)的通知》(成医保重特大疾病〔2021〕30号)、《成都市医疗保险药品目录(成人社
6。政策内罕见病:纳入成都市医保基金报销范围的罕见病。详见《成都市罕见病用药保障药品范围及认定标准》(成直保办〔2021〕4号)和成直保函〔2021〕21号等相关政策文件。
7。特定高额药费:
(1)药品目录:汇融宝部分高值药品目录见附表1。
(2)处方要求:所用药品的药品处方必须由本产品保险期内二级及以上基本医疗保险定点医疗机构专科6开具。是被保险人当前治疗的必备药品，且每张处方用量在一个月以内，且该处方未超出药品说明书的适应症范围。处方有效期应符合国家或地方政府部门的相关处方管理规定。
(3)处方审核:该产品会根据约定的保险责任对理赔申请人的药物处方进行审核。如果在审核中出现以下特殊问题，保险公司将有权要求理赔申请人补充与药品处方审核相关的其他医学资料。药品处方审核的特殊情况包括:
①理赔申请人在提交特定药品申请时提交的与被保险人相关的医学资料不足以支持药品处方审核；
②医学资料中相关科学方法验证检验报告结果，不支持开药。
8。约定医院:本产品第二份保障责任中约定的医院名单，详见附表2。
9。专科:专科必须满足以下条件:
(1)具有有效的中华人民共和国医师资格证书；
(2)具有有效的《中华人民共和国医师执业证书》，并按期向有关部门注册；
(3)中华人民共和国医师以上职称的有效证明；
(4)在诊断或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。
10。协议药店:本产品的协议药店名单，详见附表3。
十一。年度免赔额:指一个保险期内对应的免赔额。医保报销的部分不计入免赔额；其他商业保险符合本产品赔付条件的赔付金额可计入免赔额。
12。连续保险:
符合下列条件之一者为连续保险:
1)2021年、2022年连续两年参加“汇融宝”保险，中途未退保。
2)2020年、2021年、2022年，连续三年参加“汇融宝”，中间没有退保。
十三。首次或间断投保:2021年汇融宝未投保或投保，但2021保单年度退保。
14。年度赔付限额:指本产品保险期间内的最高赔付限额，三项保障责任的最高年度赔付限额合计为100万元。
15。健康服务:详见本产品保险页所列健康服务手册。
16。四川省本级职工基本医疗保险:四川省省直部门和单位职工医疗保险，参保对象为省直部门和单位职工。
十七。被保险人:指2022年购买汇融宝的被保险人。
18。恶性肿瘤(包括白血病和淋巴瘤):指恶性细胞不受控制地进行性生长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可通过血管、淋巴管和体腔扩散和转移到身体其他部位。病变经组织病理学检查(包括骨髓病理学检查)明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织(世卫组织，世界卫生组织《疾病和相关健康问题国际统计分类(ICD)》中的恶性肿瘤分类和《国际疾病和肿瘤分类》第三版(ICD-O-3)中的肿瘤形态编码属于1:动态未定义肿瘤，2:原位癌和非浸润癌，3:恶性肿瘤(原发)，6:恶性肿瘤(转移性)，转移性。
备注:以上疾病定义如与当地社保或临床定义冲突，以当地社保或临床定义为准。
19。自付费用:包括医疗保险范围外的自付费用和超出限价的自付费用。具体金额以医保对账单为准。
计划
表1:汇融宝2022年部分高价值药品清单
描述:
1.请注意目录中每种药品对应的商品名称和生产企业信息，并确认商品名称、通用名、支付范围等。您使用的药物符合上表的规定。
2.若上述清单中的任何药品纳入四川省、成都市基本医疗保险报销范围，且支付范围与上述清单中的药品一致，则立即从汇融宝部分高值药品目录中剔除，纳入责任范围1。同时，结合四川省、成都市基本医疗保险药品目录调整及市场变化，本产品保留对汇融宝部分高值药品目录进行调整的权利，任何调整将在“汇融宝”微信官方账号进行公示。
表2:惠荣宝同意的医院列表(适用于责任二)
描述:
1.协议医院名单来自成都市医疗保障局公布的成都市“双通道”定点医疗机构信息表，不包括眼科医院；
2.为了给被保险人提供更好的服务，本产品保留调整约定医院的权利。请关注“汇融宝”微信微信官方账号，以“汇融宝”微信官方账号最新发布为准。
表3:汇融宝同意的药店列表
描述:
1.为方便患者医院购药，特约定附表3所列成都本地药店为约定药店。在约定药店购买《汇融宝部分高值药品目录》药品的费用，只要在该产品报销范围内，均可报销。约定药店名单来自成都市医疗保障局公布的成都市“双通道”定点医疗机构信息表。
2.为了给被保险人提供更好的保障，本产品保留对约定药店进行调整的权利。请关注“汇融宝”微信微信官方账号，以最新发布为准。
如果本产品说明书中的保险责任、责任免除、特别约定、保险通知和声明与保险条款不一致，以本产品说明书中的保险责任、责任免除、特别约定和保险通知和声明为准。
