[报销范围]
( I)保障责任清单
(来源:琴岛e报)
(二)保障责任的详细说明
责任一:住院补充医疗保险。
在保险期间，被保险人因疾病或意外事故在定点医疗机构发生的、在基本医疗保险和大病医疗保险支付范围内的医疗费用(即医疗保险目录中的甲类和乙类费用，限额以上除外)，经青岛市基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助和再救助等报销后的剩余部分。，扣除年度累计起付线18000元(续保被保险人年度累计起付线降为17000元，儿童患白血病年度累计起付线降为10000元)，按70%的比例赔付，保险年度累计最高赔付限额为150万元。责任1和责任2共享年度累计免赔额线，保额150万元。
职责二:门诊慢性病补充医疗保障。
在保险期间，被保险人在定点医疗机构门诊治疗慢性和特殊疾病所发生的按规定属于基本医疗保险和大病医疗保险支付范围内的医疗费用(即医疗保险目录中的甲类和乙类费用，超出限额的费用除外)，经青岛市基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助和再救助等报销后的剩余部分。，扣除年度累计起付线18000元(续保被保险人年度累计起付线降至17000元，儿童患白血病年度累计起付线降至10000元)，按70%比例赔付(门诊慢性病40%)，保险年度累计最高赔付限额150万元。责任1和责任2共享年度累计免赔额线，保额150万元。
门诊慢性病的既往症状被确定为:
(1)持续参与。2021年7月1日前已通过医保系统门诊慢性病(门诊重特大疾病)审批的参保人，2021年7月1日后发生的审批病种结算的，按既往病种支付；新病种结算的，按非既往病种支付。
(2)首次投保。2022年7月1日前，已通过医保系统门诊慢性病(门诊重特大疾病)审批的参保人员，2022年7月1日后发生的审批病种结算的，按既往病种支付；新病种结算的，按非既往病种支付。
患白血病儿童:指截至2022年7月1日，未满18周岁，患白血病的儿童。包括急性淋巴细胞白血病、急性髓细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、亚急性髓细胞白血病、慢性髓细胞白血病、T淋巴细胞白血病、B淋巴细胞白血病等。
责任三:自付医疗保险部分补充医疗保险。
(责任3 -1)在保险期间，被保险人因疾病或意外事故按规定在定点医疗机构住院治疗，在治疗医院发生的(不含药店购药)，医疗保险目录外合理治疗所需并纳入肯定列表的药品费用，在扣除年度累计起付线16000元后，按60%的比例支付，保险年度累计最高支付限额为100万元。责任3 -1和责任3 -2分摊1.6万元的免赔额，分摊100万保额。
(责任3 -2)在保险期间，被保险人因疾病或意外事故按规定在定点医疗机构住院治疗，在治疗医院发生的(不含药店购药)，合理治疗所需的医保目录内耗材超过医保支付标准的费用，在扣除年度累计起付线16000元后，按60%的比例予以赔付，保险年度累计最高支付限额为100万元。责任3 -1和责任3 -2分摊1.6万元的免赔额，分摊100万保额。
医保目录内超过医保支付标准的耗材费用是指医保目录内医保支付标准的耗材费用超过医保支付标准。
相关困难人员由“困难津贴”报销的，本保险责任三赔付金额高于“困难津贴”范围内费用扣除后剩余金额的，本保险责任三只赔付剩余金额。
责任四:特殊药品和医用耗材的医疗保险。
在保险期间，被保险人患恶性肿瘤等重特大疾病，按规定在青岛市定点医疗机构治疗后，对治疗中发生的特殊药品和医用耗材(以下简称特殊药品/特殊材料，共43种)，经扣除年度累计起付线20000元(既往疾病40%，不区分既往疾病的罕见病、特殊药品70%)。
特殊药物/材料的既往症状被确定为:
(1)持续参与。2021年7月1日前确诊且属于责任清单4特殊药品/材料适应症的疾病，保险期间费用结算的，按既往疾病赔付；对于2021年7月1日以后首次确诊的疾病，属于责任清单ⅳ特殊药品/材料适应症的，在保险期间费用结算的，按照非既往疾病进行赔付。
(2)首次投保。2022年7月1日前确诊的疾病，属于责任清单4特殊药品/材料适应症的，保险期间费用结算的，按既往疾病赔付；对于2022年7月1日以后首次确诊的疾病，属于责任清单ⅳ特殊药品/材料适应症的，在保险期间费用结算的，按照非既往疾病进行赔付。
特殊药品/材料的使用必须符合前面清单所附的特殊药品/材料清单所列的适应症，且必须在青岛市医院使用或在指定药店购买。
参保人在2021年12月31日前已使用原国家补充医疗保险专用药品(特立帕肽注射液)，且其用药周期尚未结束的，用药周期内的用药按有关规定由医保报销。
在保险期内，若清单内某一特殊药品/特殊材料通过国家或省级药品谈判进入基本医疗保险和大病医疗保险支付范围，本责任不再支付特殊药品/特殊材料费用，按责任一、责任二中的约定支付。
如果清单中的特殊药品/特殊材料在保险期内已通过困难补助报销，本责任将不再支付该特殊药品/特殊材料的费用。
其他说明
(1)特殊药物/材料的处方
药品或耗材的处方必须由青岛市基本医疗保险定点医院在保险期间指定的负责医师开具，且属于被保险人当前治疗所必需的药品或耗材。每张处方的用量或消耗量不得超过一个月，且不得超出药品或耗材说明书的适应症范围。处方有效期应符合国家或地方政府部门的相关处方管理规定。根据原卫生部发布的《处方管理办法》第十八条规定，处方自签发之日起有效。特殊情况需要延长有效期的，处方医师应当注明有效期，但有效期最长不得超过3天。
(2)特殊药品/材料的申请
如果开具处方的医院没有相应的药品或耗材，一定要凭处方和审核通过后取得的购买凭证到该产品的指定药店购买药品或耗材。本产品还支持预约上门服务。在指定药店购买的特殊药品/特殊材料符合本产品要求，且被保险人(或受益人)已通过特殊药品/特殊材料申请直接赔付的，只需赔付个人承担的费用。
本产品将根据约定的保险责任对被保险人的特殊药品/材料处方进行审核，特殊药品/材料必须符合《特殊药品/材料目录》中约定的商品名、药名、耗材名、生产厂家、适应症和限制协议。根据被保险人特殊药品/特殊处方等相关申请资料，若审核中出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充与特殊药品/特殊处方审核相关的其他医疗资料。
特殊药品/特殊材料处方审核的特殊情况包括但不限于:
①被保险人门诊(药房)提交的特殊药品/材料相关医学资料不足以支持特殊药品/材料处方的开具或审核；
②医学资料中相关科学检验方法的报告结果不支持特殊药物/材料的处方。如特殊药物/特殊材料处方未获批准，本产品不承担相关保险责任。
本保险承保的门诊慢性病和特殊疾病
根据《关于提高社会医疗保险门诊慢性病和特殊疾病待遇的通知》(青医保字〔2020〕15号)、《关于调整门诊重特大疾病的通知》(青医保办字〔2020〕2号)、《关于执行国家医疗保险药品目录增加门诊慢性病和特殊疾病的通知》(青医保发〔2021〕11号)
青岛医保规定门诊慢性病和特殊疾病是指:1。尿毒症的透析治疗；2.恶性肿瘤；3.器官移植；4.白血病；5.高血压并发心、脑、肾并发症；6.中风后遗症；7.慢性心功能不全；8.糖尿病并发心、脑、肾、眼等并发症；9.特发性肺纤维化；10.支气管哮喘；1.支气管扩张；12.肾病综合征；13.慢性肾功能不全；14.再生障碍性贫血；15.溶血性贫血；16、骨髓增生异常综合征；17.真性红细胞增多症；18.原发性血小板增多症；9.原发性骨髓纤维化；20.过敏性紫癜并发肾病；21.特发性血小板减少性紫癜(原发性免疫性血小板减少症)；22.尿崩症；23.皮质醇增多症(库欣综合征)；24.原发性醛固酮增多症；25.类风湿性关节炎(活动期)；26.系统性红斑狼疮；27.结节性多动脉炎；28.白塞氏病(白塞氏病)；9.系统性硬化症；30.多发性(皮肌炎)；31、脂膜炎；32.癫痫；3.帕金森病；34.多发性硬化症；35.重症肌无力；36.运动神经元疾病；37、肢端坏疽；38.股骨头缺血性坏死；9.肺结核；40.肺部其他部位的结核病；41.耐多药结核病和广泛耐药结核病；42.精神疾病；43.干燥综合征；44.自身免疫性肝病；45.肝豆状核变性；46.颅内良性肿瘤的综合治疗；47.慢性乙型病毒性肝炎；48.肝硬化；49.慢性丙型病毒性肝炎；50.心脑血管疾病的术后综合治疗；51.血友病；52.肢端肥大症；53.原发性肺动脉高压；54、苯丙酮尿症；5.强直性脊柱炎；56.克罗恩病；57.戈谢病；58、生长激素治疗身材矮小疾病；59.原发性免疫球蛋白缺乏；60.溃疡性结肠炎；1.艾滋病；62.中度和重度阻塞性肺疾病；63.C型尼曼峰病；64.亨廷顿舞蹈病；65.成人迟发性运动障碍；66.异位性皮炎；67.银屑病(生物制剂治疗)；68.肾移植的抗排斥治疗；69.骨髓移植的抗排斥治疗；70.心脏移植的抗排斥治疗:71.肝移植的抗排斥治疗；72.肺移植的抗排斥治疗:70.肝肾移植的抗排斥治疗；74.脊髓性肌萎缩；75.遗传性血管性水肿；76.法布尔氏病；7.淀粉样变心肌病；78.老年痴呆症。
规定的病种需经基本医疗保险行政部门批准。
