广西壮族自治区医疗保障局关于门诊部分特殊医保药品统筹支付的通知
广西医疗保险条例[2022]1号
各市医疗保障局、自治区医疗保障管理中心:
为落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的重要部署，进一步完善基本医疗保险门诊互助保障机制，扎实推进国家医保谈判药品(以下简称“国谈药”)落地，提高参保人员门诊用药可及性， 根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)， 国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊互助保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)和国家医保局国家卫生健康委关于建立健全国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见(医保发〔2021〕28号)等文件，为更好地满足参保人员用药需求，结合我区实际，门诊使用部分特殊药品， 现将有关事项通知如下:
一、基本原则
在原有门诊统筹和门诊特殊慢性病保障制度基础上，完善门诊互助保障机制，建立门诊特殊药品保障制度，将适合门诊治疗、服务周期长、治疗费用高、临床路径明确、临床不可替代的药品纳入基本医疗保险门诊特殊药品保障范围。参保人在定点医疗机构门诊使用部分符合条件的门诊特殊药品，实行单独门诊统筹支付。
二。待遇保障标准
(一)保护对象。参保我区职工基本医疗保险(以下简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)。
(2)保护范围。符合下列条件之一的特殊药品，由自治区医疗保障行政部门按规定程序纳入门诊特殊药品管理范围，并进行动态调整:
1.适用病种未纳入我区门诊特殊慢性病保障范围，但符合纳入的基本原则。协议期间，中国谈毒品。
2.退出协议期两年内，已调整为常规医保药品目录原国别。
3.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他药品。
(3)保障水平。参保人员在定点医疗机构发生的门诊特殊药品费用，由医疗保险统筹基金和参保人员共同承担。1.职工医保待遇:不设起付线。在职职工报销比例为70%，退休人员为75%，统筹基金支付限额为8万元/年，纳入当地职工医疗保险年度最高支付限额，与封顶线共享。2.居民医保待遇:不设起付线，按50%报销。统筹基金支付限额为4万元/年，纳入当地居民医保年度最高支付限额，共用封顶线。
三。使政策趋同
(一)参保人员使用门诊特殊药品，同时符合门诊特殊慢性病统筹基金支付范围的，分别执行相应的门诊特殊慢性病统筹基金年度支付限额和门诊特殊药品支付限额，互不重叠，合并纳入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。肾透析、各种恶性肿瘤、器官移植术后抗免疫排斥治疗的参保人员，使用相应门诊特殊药品的，按其疾病报销比例和支付限额的有关规定执行。
(二)门诊特殊药品参照门诊特殊慢性病结算，符合大病保险支付政策、职工大额医疗费用补助政策、医疗救助政策和公务员医疗补助政策的，继续按有关规定执行。
(三)门诊特殊药品支付范围应结合国家医保药品目录调整、门诊特殊慢性病等因素进行动态调整。
(四)门诊特殊药品按规定纳入我区“双通道”管理药品。在确保基金安全的前提下，实行单独支付政策，可不纳入定点医疗机构医保总额控制范围。
四。加强管理服务
门诊特殊药品实行定点机构、治疗机构、责任医师、供药机构、用药者实名登记制度等“五定”管理，严格遵守门诊特殊药品申请评审相关规定。参保人员申请使用门诊特殊药品时，由统筹地区医疗保障机构负责组织对辖区内二级及以上定点医疗机构进行审核和评估。负责审核评估的医生应具有相应病种的副主任医师职称，医疗保障机构按规定对参保人特殊药物治疗进行审批。门诊特殊药品“五定”管理规则、药品申请评审、治疗审核拨付等经办流程由自治区医疗保障管理中心另行制定，指导各地医疗保障经办机构。医疗保险经办机构要加强对两家提供门诊特殊药品服务机构的管理，将门诊特殊药品管理纳入定点医疗服务协议管理内容。
五、工作要求
(1)加强监测和评估。各地要加强门诊特殊药品使用监测，督促定点医疗机构实现诊疗相关信息规范上传，加强医保药品管理，定期进行评估，促进单次门诊支付特殊药品规范合理使用。
(二)保证设备的使用。各级医疗保险经办机构要综合考虑药品目录调整、定点医疗机构用药特点等因素。在确定定点医疗机构年度总预算指标时，合理测算资金总预算指标，保证医疗机构和患者的基本用药需求。
(3)加强宣传培训。各地要坚持正确的舆论导向，通过广播电视、报刊杂志等传统媒体，微信微信官方账号、短视频等新媒体，以及经办机构和定点医疗机构服务大厅的宣传板(屏)，准确宣传门诊特殊药品管理制度，积极营造各方理解支持的良好舆论氛围，分步开展政策和业务培训， 加强对各级医保部门和定点医疗机构的指导，及时引导和回应患者关切，合理引导群众预期。
本通知自2022年6月1日起执行，由自治区医保局负责解释。在实施过程中，如遇重大问题，请及时向自治区医保局报告。
附件:单个门诊统筹支付药品清单
