青岛市生育保险待遇申领承诺书
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申请人的承诺
申请人:
证书类型和编号:
地址(地址):
联系信息:
代理人:
证书类型和编号:
联系信息:
申请人(委托代理人)自愿选择采取证明事项告知承诺制办理生育保险待遇事项，现就申请节育政策或实施流产手术时需要提交的证明材料作出如下承诺:
(1)提供的基本信息真实、完整、准确；
(二)已经知道并理解通知的全部内容；
(三)承诺符合青岛市医疗保险中心告知的认证内容或符合法定条件；
(四)已经知道虚假或不实承诺的不良影响和法律责任。
上述声明是申请人(委托代理人)的真实意思表示，自愿作出上述承诺。如有不实，申请人(委托代理人)愿意承担相应后果。
申请人(委托代理人):
年日
