缴费标准不同导致社会医疗保险待遇不同。
社会医疗保险福利
1.社会医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病医疗保险待遇和大病医疗救助(包括大额救助、特殊药品和特殊物资救助和特殊医疗救助)。
一个年度内,居民社会医疗保险参保人员在定点医疗机构住院和门诊医疗费用基本医疗保险统筹基金最高支付限额分别为20万元和18万元;大病医疗保险基金最高支付限额为60万元;大额救助最高支付限额为10万元,特殊药品和材料无最高支付限额。
2.基本医疗保险统筹基金的支付范围(以下简称统筹支付范围)应当符合国家、省、市有关基本医疗保险药品范围、医疗服务项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的规定和社会医疗保险法律法规的有关规定。
市医疗保障部门会同卫生、财政等行政部门可以适时调整基本医疗保险的范围、医疗服务项目、医疗服务设施和支付标准。
3、基本医疗保险基金支付的住院和门诊大病医疗费用设定起付标准。一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为200元、500元、800元,社区定点医疗机构起付标准按一级定点医疗机构执行。
参保人员一个年度内首次住院的,起付标准按100%执行;第二次住院的,起付标准按50%执行;第三次及以上住院的,起付标准统一按照100元执行。
参保人员门诊治疗大病,一个起付标准在一个年度内负担一次。
参保人员患尿毒症治疗、器官移植、恶性肿瘤、精神病等大病门诊个人负担的起付标准可适当降低或免除。
4、参保人在定点医疗机构住院发生的统筹支付范围内的医疗费用,起付标准以上部分,由基本医疗保险基金按照以下标准支付:
居民社会医疗保险参保人员在一、二、三级定点医疗机构住院,成年居民首付比例分别为85%、80%、70%;成年居民二次缴费比例分别为80%、70%、55%;儿童和大学生分别支付90%、85%和80%。成年人在实施基本药物制度的街道、镇医院(社区卫生服务中心)住院,支付比例提高5个百分点。
5、建立门诊大病保障制度,建立定额和非定额管理病种,实行病种准入、定点医疗。一个年度内,参保人在定点医疗机构统筹支付范围内发生的大病门诊医疗费用,起付标准以上部分由基本医疗保险统筹基金按以下标准支付:
居民社会医疗保险参保人门诊治疗重特大疾病,在一、二、三级定点医疗机构,成年居民自付比例分别为80%、70%、65%;成年居民二次缴费比例分别为75%、65%、55%;儿童和大学生分别支付90%、85%和80%。在社区定点医疗机构,支付比例按一级定点医疗机构执行。成年人在实施基本药物制度的社区定点医疗机构使用基本药物发生的医疗费用增加了10个百分点。超过病种限额标准的部分不予支付。
6、建立门诊统筹保障制度,实行定点承包、定额管理。参保人员在社区定点医疗机构发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费用,由基本医疗保险基金按以下标准支付:
居民社会医疗保险参保,成年居民首付比例为50%,一年最高赔付720元;成年居民和儿童二次缴费比例为40%,一年最高缴费300元;大学生缴费比例为70%,暂无最高支付限额。
居民社会医疗保险参保人员使用基本药物发生的医疗费用增长10个百分点。
7.鼓励社区定点医疗机构为参保人员提供健康和慢性病管理服务,提高参保人员健康保障水平。具体办法由市医疗保障部门会同卫生、财政等行政部门制定,报市人民政府批准后实施。
8.建立意外伤害医疗保障制度。被保险人因意外伤害在定点医疗机构发生的住院医疗费用,以及儿童、大学生因意外伤害在定点医疗机构发生的门诊医疗费用,按照规定由社会医疗保险基金支付。具体办法由市医疗保障部门会同财政、卫生、公安、民政等有关行政部门制定。,报市人民政府批准后实施。
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