社会医疗保险福利
1.社会医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病医疗保险待遇和大病医疗救助(包括大额救助、特殊药品和特殊物资救助和特殊医疗救助)。
一个年度内，居民社会医疗保险参保人员在定点医疗机构住院和门诊医疗费用基本医疗保险统筹基金最高支付限额分别为20万元和18万元；大病医疗保险基金最高支付限额为60万元；大额救助最高支付限额为10万元，特殊药品和材料无最高支付限额。
2.基本医疗保险统筹基金的支付范围(以下简称统筹支付范围)应当符合国家、省、市有关基本医疗保险药品范围、医疗服务项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的规定和社会医疗保险法律法规的有关规定。
市医疗保障部门会同卫生、财政等行政部门可以适时调整基本医疗保险的范围、医疗服务项目、医疗服务设施和支付标准。
3、基本医疗保险基金支付的住院和门诊大病医疗费用设定起付标准。一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为200元、500元、800元，社区定点医疗机构起付标准按一级定点医疗机构执行。
参保人员一个年度内首次住院的，起付标准按100%执行；第二次住院的，起付标准按50%执行；第三次及以上住院的，起付标准统一按照100元执行。
参保人员门诊治疗大病，一个起付标准在一个年度内负担一次。
参保人员患尿毒症治疗、器官移植、恶性肿瘤、精神病等大病门诊个人负担的起付标准可适当降低或免除。
4、参保人在定点医疗机构住院发生的统筹支付范围内的医疗费用，起付标准以上部分，由基本医疗保险基金按照以下标准支付:
居民社会医疗保险参保人员在一、二、三级定点医疗机构住院，成年居民首付比例分别为85%、80%、70%；成年居民二次缴费比例分别为80%、70%、55%；儿童和大学生分别支付90%、85%和80%。成年人在实施基本药物制度的街道、镇医院(社区卫生服务中心)住院，支付比例提高5个百分点。
5、建立门诊大病保障制度，建立定额和非定额管理病种，实行病种准入、定点医疗。一个年度内，参保人在定点医疗机构统筹支付范围内发生的大病门诊医疗费用，起付标准以上部分由基本医疗保险统筹基金按以下标准支付:
居民社会医疗保险参保人门诊治疗重特大疾病，在一、二、三级定点医疗机构，成年居民自付比例分别为80%、70%、65%；成年居民二次缴费比例分别为75%、65%、55%；儿童和大学生分别支付90%、85%和80%。在社区定点医疗机构，支付比例按一级定点医疗机构执行。成年人在实施基本药物制度的社区定点医疗机构使用基本药物发生的医疗费用增加了10个百分点。超过病种限额标准的部分不予支付。
6、建立门诊统筹保障制度，实行定点承包、定额管理。参保人员在社区定点医疗机构发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费用，由基本医疗保险基金按以下标准支付:
居民社会医疗保险参保，成年居民首付比例为50%，一年最高赔付720元；成年居民和儿童二次缴费比例为40%，一年最高缴费300元；大学生缴费比例为70%，暂无最高支付限额。
居民社会医疗保险参保人员使用基本药物发生的医疗费用增长10个百分点。
7.鼓励社区定点医疗机构为参保人员提供健康和慢性病管理服务，提高参保人员健康保障水平。具体办法由市医疗保障部门会同卫生、财政等行政部门制定，报市人民政府批准后实施。
8.建立意外伤害医疗保障制度。被保险人因意外伤害在定点医疗机构发生的住院医疗费用，以及儿童、大学生因意外伤害在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，按照规定由社会医疗保险基金支付。具体办法由市医疗保障部门会同财政、卫生、公安、民政等有关行政部门制定。，报市人民政府批准后实施。
9.对享受独生子女待遇的子女，住院、大病门诊医疗和意外伤害门诊医疗的费用，基本医疗保险基金在本办法支付比例的基础上提高5个百分点。
10.建立长期护理保险制度。被保险人因年老、疾病、残疾等原因需要长期护理的，由医疗保障经办机构按照规定评估后，根据被保险人的残疾状况和护理方式确定长期护理保险待遇标准。
11.参保人在国内异地转诊、异地急诊住院和长期在异地生活工作的，在异地定点医疗机构发生的医疗费用，经医疗保障经办机构核准后，由社会医疗保险基金按规定支付。
12、参保人在定点医疗机构发生的住院、门诊大病医疗费用，基本医疗保险基金按规定支付，个人负担的下列费用纳入大病医疗保险基金支付范围:
(一)符合统筹支付范围、超过统筹基本医疗保险基金最高支付限额的医疗费用；
(2)符合统筹支付范围，由个人按起付标准和自付比例承担的医疗费用；
(3)乙类药品、医疗服务项目、医疗服务设施纳入统筹支付范围前，个人按自己比例承担的医疗费用。
13、参保人个人负担的，符合第三十六条规定范围的医疗费用，由大病医疗保险基金按照以下标准支付:
(一)符合统筹支付范围、超过基本医疗保险基金最高支付限额的医疗费用，职工社会医疗保险参保人支付比例为90%；居民社会医疗保险参保，成年居民、儿童、大学生第一档缴费比例为80%，成年居民第二档缴费比例为70%。一年内最高赔付40万元；
(2)符合统筹支付范围，由个人按起付标准和自付比例承担的医疗费用。乙类药品、医疗服务项目和医疗服务设施纳入统筹支付范围前，一个年度内个人按自付比例承担的医疗费用超过大病医疗保险起付标准的，职工社会医疗保险参保人支付比例为75%；成年居民、儿童、大学生首付比例为60%；成年居民缴纳二次缴费比例为50%。其中，被保险人尿毒症透析治疗和器官移植抗排斥治疗的重大疾病医疗保险起付线标准为3000元。起付线标准以上部分，成年居民、儿童、大学生第一档缴费比例为70%；成年居民缴纳二次缴费的比例为60%。一年内最高赔付20万元。
医疗保险起付标准由市医疗保障部门参照上年度本市城乡居民人均可支配收入，按照大病医疗保险基金以收定支的原则计算确定。
14.参保人在享受基本医疗保险待遇和大病医疗保险待遇的同时，应当将下列在定点医疗机构发生的大病住院和门诊医疗费用纳入大病医疗救助基金支付范围:
(1)符合条件的参保人员使用特殊药品和材料发生的医疗费用；
(二)基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施范围以外治疗所必需的医疗费用；
(三)基本医疗保险药品、医疗服务项目和医疗服务设施目录最高费用限额以上治疗所必需的医疗费用。
15、参保人个人负担的，符合序号14规定范围的医疗费用，由大病医疗救助资金按照以下标准支付:
(1)符合条件的参保人员使用特殊药品和材料发生的医疗费用，纳入特殊药品和材料救助，支付比例为70%；
(二)基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外治疗所必需的医疗费用，基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录内最高费用限额以上治疗所必需的医疗费用，符合条件的参保人员使用特殊药品和材料发生的医疗费用，纳入大额救助。大额救助起付标准为5万元，一年内超过起付标准部分的支付比例为60%。抚恤金领取者、低保对象和边缘家庭参保人员不设大额救助起付标准。一年内大额救助最高赔付10万元。
符合条件的低收入家庭参保人员在前款规定的特需药品、特需物质救助和大额救助的基础上，按规定享受专项医疗救助。
建立大病医疗救助调整机制，优先保障困难群众大病医疗救助。具体办法由市医疗保障行政部门和民政部门会同财政等行政部门制定，报市人民政府批准后实施。
