呼和浩特市医疗保障局关于调整城乡居民基本医疗保险门诊慢性病和特殊疾病管理的通知
沪医保[2022]11号
县医疗保障局、市医疗保险服务中心、定点医疗机构、城乡居民参保人员:
为规范我市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病和特殊疾病管理服务，进一步提高参保居民门诊医疗保障水平，减轻慢性病和特殊疾病患者医疗费用负担，根据《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法》精神，现将门诊慢性病和特殊疾病有关事项通知如下。
一、疾病目录
门诊慢性病分为门诊慢性病和门诊慢性病。
1.六种门诊特殊疾病:(1)恶性肿瘤(含白血病)门诊放化疗；(2)尿毒症的门诊透析治疗；(3)组织器官移植后的抗排斥治疗；(4)肺动脉高压；(5)血友病；和(6)干扰素治疗病毒性肝炎。
2.门诊慢性病共8种:(1)小儿脑瘫(限12岁及以下)(2)结核病规范化治疗(3)布鲁氏菌病(4)重性精神病(5)失代偿期肝硬化(6)截瘫(7)再生障碍性贫血(8)苯丙酮尿症(限18岁及以下)。
二。声明和确认
慢性病和特殊疾病门诊治疗应随时申报，根据国家临床诊断标准或相关专业委员会的诊疗指南确定认定标准。所有首次申请门诊慢性病的参保患者，凭申请材料直接到门诊慢性病定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)领取《城乡居民门诊慢性病治疗申请备案表》(以下简称备案表)。副主任及以上医师填写简要病史、近期治疗及下一步治疗方案，医保科根据临床科室提供的方案进一步审核相关信息。对符合申办条件的，进行登记备案，上传医保信息系统，开放门诊慢性病享受待遇的权利。慢性病患者直接享受定点医疗机构门诊慢性病待遇。对于门诊特殊疾病，定点医疗机构有资质的临床药师应签署详细的用药依据。
首次参保患者向定点医疗机构申请门诊慢性病和特殊病种时，需提供以下材料。
1.医疗保险证明；
2.副主任及以上医师出具的近期诊断证明；
3.明确相关疾病诊断、病理等原始检查报告。使用靶向药物的，需按药品目录要求提供基因检测报告；
4.病历复印件。
具体要求是:
三级定点医院提供的组织器官移植后申报抗排斥治疗的相关住院病历复印件(含移植病历复印件)；申报脑瘫、结核病、布鲁氏菌病的儿童，可放宽至二级及以上定点医疗机构或卫生健康委归口管理部门门诊或住院病历复印件。
其他疾病的申请原则上应提供三家定点医疗机构出具的相关住院病历复印件。对于不住院的，通过门诊直接确诊。经定点医疗机构临床科主任与医保科主任协商，双方在记录表上签字同意后，可提供三级定点医疗机构出具的相关门诊病历。
三。支付范围和支付标准
慢性病和特殊疾病门诊统筹支付纳入城乡居民医疗保险统筹基金年度最高支付限额。
一个年度内，分别设定各病种政策范围内医疗费用的基本医疗保险起付标准、支付比例和年度支付限额，乙类药品和部分支付的诊疗项目，个人先行支付10%。符合基金支付范围的医疗费用，按下列规定支付。属于大病保险政策的费用，由基本医疗保险支付后，按有关规定享受大病保险待遇。
(1)门诊特殊疾病
1.恶性肿瘤(包括白血病)门诊放化疗
支付范围:放疗费用(含放射性同位素药物)、抗肿瘤药物费用(含西药抗肿瘤药物、中成药抗肿瘤药物、抗血细胞药物、限于肿瘤病情适应症的西药药物和限于重症患者使用的中成药药物)、化疗期间的相关治疗费用(注射、配药、膀胱灌注、一次性葡萄糖和生理盐水等)。)，以及与病情相关的检查和化验费用。
缴费标准:一年内累计费用超过400元部分按85%支付。
2.尿毒症的门诊透析治疗
支付范围:血液透析费、腹膜透析费、血液滤过费、血液灌流费、透析相关辅助药费、插管造瘘相关费用、患病相关检查费、化验费。
我市定点医疗机构血液透析、血液滤过、血液灌流治疗费受套餐价格限制，血液透析单次收费价格不超过420元；血液滤过不超过910元；血液灌流(含血液渗透费)不超过1320元。一年内血液透析和血液滤过治疗累计次数不得超过160次，其中血液滤过不得超过26次，与血液透析有关。
不超过9次的血液灌流可用于分析。
缴费标准:一年内累计费用超过400元部分按85%支付。
3.组织和器官移植后的抗排斥治疗
支付范围:西药免疫抑制药物费用、西药和中成药治疗本病的辅助药物费用、与疾病相关的检查、化验费用。
缴费标准:一年内累计费用超过400元部分按85%支付。
4.肺动脉高压
支付范围:相关药费、输液治疗费、与疾病相关的检查费、化验费。
支付标准:一年内，累计费用超过400元的部分按80%支付。
5.血友病
支付范围:凝血因子等凝血药物费用、与病情相关的检查费、化验费。
支付标准:一年内，累计费用超过400元的部分按80%支付。
6.干扰素治疗病毒性肝炎
支付范围:干扰素费用、输血治疗费、与病情相关的检查费、化验费。
支付标准:一年内，累计费用超过400元的部分按80%支付。
(2)门诊慢性病
1.脑瘫儿童(限12岁及以下)
支付范围:康复训练和治疗的费用。特殊慢性病门诊治疗享受期限不超过3年。治疗期结束后需要继续治疗的，应当重新申报。
支付标准:一年内累计超过400元的费用按75%支付，统筹基金最高支付限额为20000元。
2.结核病和布鲁氏菌病的规范化治疗
支付范围:相关药物及检查费用。治疗期限不得超过3年。治疗期结束后需要继续治疗的，必须重新申请。
支付标准:一年内累计超过400元的费用按65%支付，统筹基金最高支付限额为3000元。
3.失代偿性肝硬化、再生障碍性贫血和截瘫
支付范围:相关药费、检查费。
支付标准:一年内累计超过400元的费用按65%支付，统筹基金最高支付限额为4000元。
4.严重精神病
支付范围:相关药费、检查费。
支付标准:一年内累计超过400元的费用按65%支付，统筹基金最高支付限额为3000元。
5.苯丙酮尿症(限18岁及以下)
支付范围:特殊食品费用、特殊药品费用、相关检查治疗费用。
支付标准:80%支付，不设起付线，统筹基金一年最高支付限额为:3岁以下25000元；3-6岁(含6岁)2万元；6-18周岁(含18周岁)15000元。
(三)同时多种疾病的支付标准。
门诊慢性病可以同时申报多种疾病。同时，申报门诊特殊病种的，按400元确定年度起付标准；同时，申报门诊慢性病的，年度起付标准按照400元确定，最高支付限额按照申报病种中的最高标准确定；同时，申报门诊特殊疾病和慢性病的，按上述原则设定起付线和年度最高支付限额。
(4)异地直接结算的支付标准
在我市定点医疗机构完成门诊慢性病和特殊病种定点资格认定的参保人员，纳入国家和自治区规定的门诊慢性病和特殊病种跨省直接结算政策范围的异地发生的费用，按以下规定支付:
1.在本自治区内，其他盟市或注册地定点医疗机构长期异地备案发生的费用，按上述所列疾病对应的支付标准结算。
2.因本市定点医疗机构医疗技术和设备条件有限，在自治区外定点医疗机构门诊治疗或在自治区外定点医疗机构市外急诊治疗期间发生的医疗费用，在上述所列病种相应支付标准的基础上降低15个百分点。
四。结算管理
(一)参保人员应在指定的定点医疗机构或开设“双渠道”管理的定点药店(以下简称定点医疗机构)凭医疗保险凭证直接结算，属于统筹基金支付的费用由定点医疗机构进行账务处理，并与医疗保险经办机构按照协议规定进行结算；被保险人支付的费用由被保险人与定点医疗机构结算。
(二)定点医疗机构应按规定将参保居民门诊慢性病、特殊疾病及相关费用信息上传至医保信息系统，并按月对账。双方账目一致后，会向医保经办机构提交报告。
(3)医疗保险经办机构根据医疗服务协议与定点医疗机构进行结算。结算时，先支付90%的费用，其余10%留作保证金，待年度考核后根据考核结果结算。
(四)享受医疗救助并经我市定点医疗机构认定的门诊慢性病、特殊疾病患者，在异地门诊慢性病、特殊疾病直接结算开通前，异地备案后符合政策的门诊慢性病、特殊疾病医疗费用，由县区医保经办机构结算。
(五)纳入国家和自治区规定的跨省直接结算的门诊慢性病和特殊疾病，在异地定点医疗机构发生的符合政策规定的医疗费用，原则上通过国家医保异地结算平台在就医地医疗机构直接结算，因特殊原因不能直接结算的，由所在县区医保经办机构按政策规定支付。
五、医疗服务管理
(一)市医疗保险服务中心负责门诊慢性病定点医疗机构的准入。
(二)定点医疗机构应配备相应的专业人员负责门诊慢性病的审核和管理，合理制定门诊慢性病内部管理制度和申报、审核、结算流程，做好医院政策宣传、培训和相关政策解读工作，按要求完成内部信息系统的改造升级。
(三)定点医疗机构应当建立门诊慢性病医疗保险医师管理制度，建立慢性病医师数据库。从相关临床科室中挑选专业性强、责任心强的副主任及以上医师作为门诊慢性病责任医师，负责为慢性病患者制定治疗方案，并通过医师工作站上传记录信息。责任医师向市医疗保险经办机构报告。
(四)定点医疗机构负责医生申报门诊慢性病时，要认真审核参保人员信息，既要保证参保人员信息的真实性，又要保证申报材料的真实性；定点医疗机构医保部门负责审核申请材料，确保基金使用安全。
(五)定点医疗机构负责医师根据被保险人的实际情况，严格按照药品目录中的药品适应症和限定使用条件确定用药方案，超范围用药保险基金不予支付。
(六)定点医疗机构应做好药品准备工作，确保门诊慢性病患者能够得到及时有效的治疗。
(七)住院期间与门诊慢性病相关的医疗费用应纳入住院费用并结算。对于重复治疗的费用，定点医疗机构应当在门诊慢性病治疗结算中予以减免。
(八)定点医疗机构应建立参保人员门诊慢性病和特殊疾病治疗的准入和退出机制。
(九)门诊慢性病、特殊疾病患者变更定点医疗机构，须先在原定点医疗机构结算费用并暂停门诊慢性病治疗，再到新选择的定点医疗机构提出申请。
(十)门诊慢性病和特殊疾病患者保险关系发生变化，定点医疗机构应及时为患者办理治疗转移和申请。参保人死亡的，定点医疗机构应及时停止门诊慢性病和特殊疾病的治疗。
(十一)定点医疗机构应制定门诊慢性病和特殊病种档案管理制度，建立并不断完善医保支付台账，按照有关规定妥善保管门诊慢性病和特殊病种申请资料。
(十二)县区医疗保险经办机构负责辖区内定点医疗机构的业务指导、人员培训和日常监管。
(十三)市医疗保险经办机构负责组织协议签订，并采取抽查和专项检查等方式对定点医疗机构进行监督；组织县区医疗保险经办机构对定点医疗机构进行年度考核。
六、参保人有下列情形之一的，不享受城乡居民医疗保险门诊慢性病和特殊疾病待遇
(一)在等待期间享受城乡居民基本医疗保险待遇的；
(二)被保险人住院期间；
(3)医疗保险政策规定的其他情形。
本通知自发布之日起施行。原有规定与本通知不一致的，以本通知为准。
呼和浩特市医疗保障局
2022年3月31日
