洛阳市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法(征求意见稿)
为进一步完善我市居民门诊医疗保险统筹制度，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担，逐步提高参保居民门诊医疗费用水平，根据《河南省医保局财政厅卫生健康委关于完善城乡居民门诊医疗保险统筹制度的指导意见》(豫医保局发〔2019〕12号)精神，结合我市实际，制定本实施办法。
第一章总则
第一个基本原则。洛阳市城乡居民医疗保险门诊统筹(以下简称门诊统筹)应遵循以下基本原则:
(一)以收定支，收支平衡，保证适度；
(二)合理定点，规范发展。坚持协议管理，原则上依托乡镇医疗机构，严格控制医疗服务成本，规范开展医疗服务活动；
(3)简化手续，便民利民。门诊医疗费用报销实行“一站式”结算，简化报销结算程序。
(四)全面预算，加强考核。实行“全面预算管理下的按人头付费”，加强资金预算管理，科学合理制定考核指标，严格落实各项考核监督制度，确保资金使用效率和服务质量。
第二条。保护人群。本办法适用于我市居民医疗保险人员。
第三条筹资标准。各级医保中心根据参保人数、既往门诊人次、门诊费用、家庭医生签约服务费支付金额等综合确定。原则上按照72元/人的标准预算，其中门诊统筹50元/人，家庭医生签约服务费22元/人，实行分账管理。各预算单位根据实际情况适时调整和完善预算标准。门诊统筹按照每人每年70元的标准实行预算管理。
第四条统筹层次。原则上以乡镇(社区)为统筹单位管理和使用基金，并逐步探索县级统筹使用。
第五条政策衔接。自2020年起，不再将基金划入个人(家庭)账户，全面开展门诊统筹。原个人(家庭)账户资金余额不予清零。住院期间不享受门诊统筹待遇。
第二章门诊治疗
第六条保护范围。参保居民在门诊定点医疗机构(以下简称“定点医疗机构”)发生的符合基本医疗保险“三个目录”的门诊药品和医疗费用。
第七条下列情况不纳入门诊统筹基金支付范围:
(一)非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用；
(二)超出门诊统筹最高支付限额的门诊医疗费用；
(三)其他不符合社会保险法和国家、省、市医疗保险政策规定的费用。
第八条报销比例和封顶线。参保居民在基层定点医疗机构门诊发生的医疗费用，不予报销起付线，报销比例为50%；一个保障年度内门诊统筹基金最高支付限额为260元/人。个人(家庭)账户余额可以冲抵门诊医疗费用个人负担。大学生门诊统筹报销不设起付线，符合基金支付范围的医疗费用按不高于80%的比例报销。统筹基金年度个人最高支付限额为600元/人。门诊医疗费用不纳入大病保险和医疗救助基金支付范围。
第九条门诊统筹待遇享受期限与城乡居民基本医疗保险待遇享受期限一致。
第三章预算和结算
第十条预算原则。门诊统筹基金预算遵循“总额预算、超支不补、滚存结余”的原则。定点医疗机构年度门诊费用总额超过控制标准的，统筹基金不予支付；统筹基金滚存的结余资金，与医院统筹基金调剂使用。
第十一条预算措施。采取“按人头缴费、年初预拨、年底考核结算”的方式，编制年度统筹基金预算；各预算单位可以以全县或乡镇(社区)、高校为统筹单位，结合参保人数、年平均门诊人次、次均门诊费用水平等因素，制定和完善预算标准和定额。年初拨付金额不得超过年度预算总额的70%，其余部分可根据资金使用情况和考核结果进行调整。
第十二条结算方式。参保居民在定点医疗机构发生的门诊医疗费用全部进入医保信息系统结算管理，实行“一站式”即时结算。参保居民完成门诊治疗后，只需按政策规定支付自付部分，以及应由门诊统筹基金支付的部分。定点医疗机构凭结算票据和统计报表与经办机构结算。
各县区要积极探索门诊统筹基金综合支付方式改革，提高基金使用效率。
第四章定点医疗机构
第十三条定点医疗机构原则上为乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室(社区服务站)、高校医院(诊所)等公立定点医疗机构。基层医疗机构不能满足参保居民的门诊医疗服务需求。各县区可结合当地实际，将当地符合条件的县级医疗机构纳入门诊统筹范围。
第十四条定点医疗机构由县向社会统一公告，实行动态管理。
第十五条门诊统筹定点医疗机构实行协议管理。协议应明确政策标准、管理措施、服务质量、考核方式、奖惩机制、参保人员满意度等。，不断完善门诊统筹费用监测指标体系，建立动态分析体系。
第十六条门诊统筹定点医疗机构的主要职责
(一)严格执行协议，落实“三个目录”和国家、省、市城乡居民基本医疗保险政策，为群众提供方便快捷的结算服务。
(二)按照基金财务管理制度规范门诊基金使用，切实保障基金安全。
(三)为参保人员提供门诊统筹“一站式”即时结算服务。
(四)采取多种形式进行宣传，提高参保人员对门诊统筹政策的知晓率。
(五)成立门诊医疗服务工作领导小组，加强对这项工作的组织、领导和管理。建立健全规章制度，明确各类人员的工作职责，在显著位置公示相关政策法规和就医流程。
(六)定点医疗机构应因病施治，规范检查和合理用药，规范开展诊疗服务行为，不得以任何借口推诿或拒绝参保居民合理的门诊医疗需求，不得选择性提供医疗服务。
(七)建立门诊日志登记制度，如实登记参保人员基本信息和门诊就医情况。
(八)妥善保管医疗资料。整理门诊统筹月总结、门诊处方、费用清单(患者或监护人签字)，妥善归档备查。
第五章医疗服务和管理
第十七条门诊统筹医疗实行定点管理。参保居民原则上在参保地所属县的定点医疗机构享受门诊统筹医疗保障服务，各县可根据本地区基金预算管理办法制定本地区的就医范围。
参保大学生门诊的定点医疗服务机构原则上为学院所属医疗机构。学院医院(门诊)不具备服务条件的，就近由学院选择一家门诊定点医疗机构代为开展门诊服务。大学生寒暑假回原籍和在外地实习期间发生的门诊费用，按规定报销；大学生在校期间，校医院(门诊)诊疗条件有限，无法满足参保学生的门诊需求。经学校批准在校外治疗且符合门诊统筹支付范围的门诊费用，纳入门诊统筹报销范围。
第十八条参保居民凭本人医疗保险电子凭证或社会保障卡到定点医疗机构就诊，并按要求在相关结算单据或村卫生室(社区服务站)门诊台账上签字确认。
第十九条参保人员门诊统筹定点医疗机构。按照“属地管理、分区就医”的原则，参保人员的定点门诊可以以整个县或乡镇(社区)、高校为统筹层次和范围进行划分。市医保中心负责大学生门诊统筹定点计划的分配和审核；县级经办机构负责制定本辖区内被保险人的指定分配方案和经办信息系统的审核。
第二十条定点医疗机构及其医务人员违反门诊统筹政策规定，弄虚作假、伪造医疗单据骗取或骗取城乡居民医疗保险门诊统筹基金的，由统筹地区医疗保障部门会同有关部门依法依规严肃查处。
第二十一条参保居民非法将本人有效证件转借他人使用，或通过欺诈、冒名顶替、涂改证件等其他非法行为骗取、套取门诊统筹基金的，按相关法律法规处理。
第二十二条县医疗保障部门、经办机构、定点医疗机构应充分利用电视、报纸、广播、公告栏等形式，做好门诊统筹政策的宣传和解释工作。
第二十三条市医疗保障部门会同财政等部门根据全市经济发展和资金收支情况，适时对筹资标准、支付比例、最高支付限额和支付标准等政策进行调整。
第二十四条本办法自2022年10月起施行，原《洛阳市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法(试行)》(洛阳医保〔2019〕49号)、《洛阳市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施细则》(洛阳医保〔2020〕4号)不再执行。
