具体通知如下:
医保分中心、相关定点医疗机构、相关单位:
为积极推进异地就医直接结算，稳步有序开展门诊慢性病和特殊疾病跨省直接结算试点工作， 根据《国家医保局办公厅财政部办公厅关于开展门诊慢性特殊疾病跨省直接结算试点工作的通知》(医保办函〔2021〕4号)和《市医保局财政局市卫生健康委关于开展门诊慢性特殊疾病跨省直接结算试点工作的通知》(金医保办函〔2021〕50号)
一、试点目标
按照国家统一部署和本市试点工作要求，积极推进门诊慢性病和特殊疾病相关治疗费用跨省直接结算管理。努力解决试点期间的各种问题，逐步扩大试点医疗机构范围，优化管理服务。
二。试点范围
试点人群范围、参与试点工作的定点医疗机构范围、门诊慢性病和特殊病种名称及代码等。应当按照国家和本市的有关规定执行(附件1)。
三。医疗管理
(一)待遇资格认可和备案管理
长期在本市异地居住的居民，在门诊慢性病和特殊疾病医疗费用跨省直接结算前，需要按照本市医疗保险的有关规定办理跨省病历和门诊治疗资格认定(以下简称“特殊登记”)。跨省病历、门诊挂号、选择治疗医院的程序和要求按现行政策执行。
试点期间，参保人在完成上述登记备案的基础上，可在已登记的医疗地(市)或省内选择1-2家已开通门诊慢性病和特殊病种跨省直接结算的试点机构，到区医保经办机构办理门诊慢性病和特殊病种跨省联网结算备案，无需额外材料。
㈡结算管理
参保人员在本人备案的门诊慢性病、特殊疾病跨省直接结算定点医疗机构就医时，可通过医保电子凭证和社会保障卡联网结算医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围和相关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材的支付范围)。基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额的报销政策按照本市有关规定执行。
因特殊原因不能网上结算的异地门诊慢性病、特殊疾病的垫付医疗费用，按原流程和本市现行政策予以报销。
四。机构管理
(1)试点政策。本市开通门诊慢性病和特殊病种跨省直接结算试点服务的定点医疗机构(以下简称“异地定点医疗机构”)直接结算相关医疗费用时，本市有相应门诊慢性病和特殊病种及支付范围的，在支付范围内，医疗费用暂按项目支付方式结算；没有对应门诊慢性病和特殊病种的，由异地定点医疗机构和责任医师按照相关诊疗标准和用药规定确定诊疗范围和用药范围，医疗费用暂按项目支付方式结算。
(2)结算规则。异地定点医疗机构提供门诊慢性病、特殊疾病跨省直接结算服务时，应当做到疾病专治，合理用药，将门诊慢性病、特殊疾病相关治疗费用按病种分开。同时，与门诊慢性病治疗无关的其他医疗费用按普通门诊费用单独结算。结算成功后，本次结算的医疗费用类别(普通门诊或门诊慢性病及特殊疾病)会显示在账单、清单等凭证上。
(3)制度建设。参与试点工作的定点医疗机构应符合国家医保局和本市的要求，并与开发人员共同做好本机构门诊信息系统的升级测试工作，确保系统平稳运行。异地定点医疗机构要加强账户管理，及时向医保中心上传异地结算信息，确保结算清算数据准确、账实相符。
五、资金结算
市医保中心会同相关单位和部门，做好天津市作为医疗保险经办场所门诊慢性病、特殊疾病相关治疗费用直接结算的资金归集、划转和清算资金拨付工作。
六。工作要求
⑴加强和促进执行。
今年，慢性病和特殊疾病相关门诊治疗费用跨省直接结算试点工作已纳入本市民心工程。做好这项工作，具有长远而重大的意义。各单位、各部门要高度重视，统筹安排，整体推进，狠抓实际，稳步有序推进本市试点工作。
(二)有序扩大试点范围。
市、区两级经办机构遵循自愿申请、公平公开的原则，按照国家和本市的政策规定，不断将符合国家医保局要求、已完成系统改造并通过联调联试的定点医疗机构纳入试点范围。市医保中心定期向社会公示已开通门诊慢性病和特殊疾病跨省直接结算服务的定点医疗机构名单，方便参保人员异地就医(见附件2)。
(3)规范管理服务。
各区医保经办机构要加强业务培训和管理服务，指导辖区内定点医疗机构做好系统改造、联调检测和结算服务工作；进一步完善定点医疗机构医保协议，引导定点医疗机构严格执行国家和本市关于异地就医的相关规定，严厉打击医保骗保行为，防范基金风险。
(4)做好宣传引导工作。
各级医疗保险经办机构和异地定点医疗机构要主动向参保人员普及门诊慢性病和特殊疾病跨省直接结算政策、结算流程、结算规则等知识，增进参保人员对试点工作的理解和支持，继续做好医疗结算等经办服务工作。
试点实施过程中，本通知未涉及的跨省门诊慢性病和特殊疾病相关问题，按照本市有关规定执行。如遇政策调整，本通知按照相关文件同步调整。执行过程中，如遇重大问题，请及时向市医保局和市医保中心反馈。
