回答:肺癌患者问:厄洛替尼(Trokai)可以和酸抑制剂一起服用吗？
最近接到一个肺癌患者的用药咨询:厄洛替尼和酸抑制剂奥美拉唑能不能一起服用？
答案是:不能，不建议在口服厄洛替尼的同时给予奥美拉唑保护胃。
我们先了解一下患者的基本情况。
患者，中年男性，身高172CM，体重68kg。右肺非小细胞肺癌ⅳ期(脑、肾上腺、肺、骨转移)，长期口服厄洛替尼(Trokai)维持治疗。患者接受NP方案化疗1周，PP方案(培美曲塞+顺铂)化疗4个周期。疗效评定为PR。之后对肺部和脑部的局部病变进行放射治疗。由于脑转移瘤继发癫痫，患者精神和食欲较差。现在口服奥美拉唑肠溶胶囊20mg bid保护胃。既往史:2011年2月因外伤右下肢截肢。否认肝炎、肺结核、高血压、冠心病等病史。，并否认药物过敏史。
其次，我们来看看埃罗替尼和奥美拉唑。
洛替尼适用于至少一种化疗方案失败后的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)。可用于局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者经4个周期铂类一线化疗后病情稳定的维持治疗[1]。口服后约60%的埃罗替尼被吸收，并在给药后4小时达到血浆浓度峰值。CYP3A4和CYP3A5主要参与代谢[2]。因此，当与食物一起服用时，其生物利用度明显提高到几乎100%。但由于无法确定食物的酸碱性质，也无法保证食物对埃罗替尼的影响，临床上一般不建议埃罗替尼与食物同服，建议饭前1小时或饭后2小时口服。此外，厄洛替尼具有明显的药物相互作用，其药代动力学性质如下[3]:
奥美拉唑是质子泵抑制剂，主要用于[4]:消化性溃疡出血和吻合口溃疡出血；应激和非甾体抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；预防严重疾病(如脑出血、严重创伤等。)胃手术引起的应激状态和上消化道出血；全麻或大手术及衰弱性昏迷患者酸反流所致吸入性肺炎的预防。奥美拉唑细胞色素P450(CYP)由酶代谢，主要代谢途径为CYP2C19(R87%，S40%)，次要代谢途径为CYP3A4(R12.5%，S57%)。CYP2C19抑制剂中，PPI效应由强到弱依次为:奥美拉唑兰索拉唑埃索拉左泮托拉唑雷贝拉唑(最弱)。
根据Lancet Oncol 2014发表的《药物与酪氨酸激酶抑制剂的药物相互作用:临床透视》报告[5]，TKI的生物利用度随着胃内pH值的升高而降低，结果如图所示。
文章还详细列举了埃罗替尼与不同酸抑制剂的相互作用特点，作者做了如下注解:
根据上图可知，埃罗替尼与奥美拉唑(40mg质子泵抑制剂，每日1次)同时使用时，埃罗替尼的血药浓度下降到原来的61%，给药时间曲线下面积下降到原来的46%；当同时使用埃罗替尼和雷尼替丁(H2拮抗剂300mg，每天一次)时，埃罗替尼的血药浓度降至54%，给药曲线下面积降至33%。当雷尼替丁(H2拮抗剂150mg，每天两次)和埃罗替尼在雷尼替丁之前和之后给药2h和10h时，埃罗替尼的血药浓度下降到原来的17%，曲线下面积下降到原来的15%。
因此，一方面，奥美拉唑的抑酸作用使患者胃酸减少，胃内pH值升高，埃罗替尼的生物利用度相应降低。另一方面，埃罗替尼主要由CYP3A4和CYP3A5代谢，质子泵抑制剂奥美拉唑由细胞色素CYP3A4酶系统代谢，可形成竞争性拮抗，从而减少埃罗替尼的暴露。
药师具体建议:不建议埃罗替尼与奥美拉唑合用。一起使用厄洛替尼会明显降低厄洛替尼的疗效，不仅达不到预期的治疗效果，还会给患者造成经济损失。
药剂师提醒:并非所有TKI靶向制剂都不能与抑酸剂一起使用。医生和药剂师应充分考虑靶向制剂、抑酸药物的类型和给药时间。药物具体分析。
文献来源:
[1] NCCN非小细胞肺癌。NCCN肿瘤学临床实践指南(2.2016版)[EB/OL]。华盛顿堡:NCCN，2016年[2017-11-12]。
[2]上海罗氏制药有限公司埃罗替尼药品说明书[EB/OL]。合理用药信息支持系统。
[3]丁觉芳，芳。小分子酪氨酸激酶抑制剂的临床药代动力学研究进展[J].药学杂志，2013，48 (7): 1080—1090。
[4]阿斯利康制药。奥美拉唑药品说明书[EB/OL]。合理用药信息支持系统。
[5]罗洛夫·范·卢文，图恩·范·格尔德，罗恩·马吉森，弗兰克·詹斯曼。酪氨酸激酶抑制剂的药物相互作用:临床前景[J].柳叶刀Oncol 201415:e315–26。
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