为什么麻醉不是硬膜外隙就是蛛网膜下腔,而不用硬膜下隙呢

硬膜下间隙只是一个潜在的间隙，不是一个连续的适合穿刺的间隙，硬脊膜和蛛网膜几乎是粘在一起的。简单的说就是你只能在解剖中找到这个间隙，但是很难穿刺到这个位置。

硬膜外麻醉时有很小的可能置管到硬膜下间隙，出现硬膜下麻醉，这种情况是有的。

另外你的说法不对，麻醉主要的方法还是全身麻醉。

近些年，随着超声可视化技术的加速发展。B超引导神经阻滞作为麻醉科新兴的一项技术，正逐步应用于临床。并且，在很多疑难病例中体现出明显的优势。然而，由于多种原因，在超声引导下发生严重并发症并非少见。

本期，我们分享两例典型病例分享给大家：

病例1：

患者，女性，35岁，55kg，因“右胫腓骨骨折”入院。术前心电图、血常规、生化检查及凝血功能均正常。拟在B超引导下右侧腰丛加右坐骨神经阻滞下行右胫腓骨骨折切开复位加内固定术。入室后建立静脉通道，经鼻导管吸氧，监测心电图、无创血压、SpO2，血压100/65mmHg，心率82次/分，SpO2 99%。

患者取左侧卧位，采用纵截面扫描，探头与脊柱平行，探头中间线落于髂脊最高点连线上，自脊柱中线向体侧扫描，直到L3-4和L4-5椎体横突及下方的腰大肌清晰显像。针尖紧靠探头进针，以“out-of-the-plane”法在超声引导下穿刺针穿过L3-4横突间隙到达腰大肌后2/3区域，回抽无血、脑脊液后，注射生理盐水。见腰大肌间隙扩开，判断针尖位置正确，缓慢注入0375%罗哌卡因30ml。

拔针时发现患者说话无力，但意识清楚，立即取平卧位，面罩给氧，测试麻醉平面T2以下痛觉消失，血压降至80/50mmHg，考虑全脊髓麻醉，立即给予去氧肾上腺素及快速补液，

面罩控制呼吸，约5分钟后患者意识消失，插入喉罩，机械通气，并行桡动脉穿刺，间断推注去氧肾上腺素维持血压在110/60mmHg左右。

之后进行手术，手术90分钟后患者自主呼吸恢复，保留自主呼吸至术毕，手术持续2小时，术毕麻醉平面达T8水平。术中输入胶体1000ml，晶体1750ml，血压维持在110/55mmHg以上，术后1小时麻醉平面达T10，拔除喉罩。

术后2小时麻醉平面达T12水平，送回病房。术后8小时患者双下肢运动恢复，术后12天随访，患者痊愈出院。

分析讨论：腰丛加坐骨神经阻滞应用于髋关节以下手术，因麻醉效果显著、对患者血流动力学影响轻微、术后无须禁饮、无术后尿潴留而深受欢迎。腰丛神经阻滞以往的定位方法主要有体表标志和神经刺激仪法，但有误入椎管内引起全脊髓麻醉的严重并发症。

目前超声引导的神经阻滞技术，麻醉医师能在可视下操作，通过直接观察局麻药的扩散，及时调整穿刺针的位置，发生并发症的机会小。B超引导神经阻滞作为麻醉科新兴的一项技术，正处于起步学习阶段，经验不足，而本例患者正是在超声引导下发生严重并发症，因而在临床操作我们仍需高度重视各种并发症。

超声引导腰从神经穿刺进针路径主要有长轴平面外技术及短轴平面内技术，前者由于图像容易辨认（两横突间），适用于初学者，但缺点是不能清晰显示进针路径及针尖位置，因此常需反复调整针尖才能达到理想位置。后者可看到整个进针路径，可控度高，但对超声分辨率要求高，需要操作者掌握不同脊柱横截面的超声图像特征，图像定位时间长，适用于一定操作经验的医师。

本例操作也是考虑腰丛神经位置较深，显示难度较大不易辨认故采用平面外技术，此时我们B超可能只是对目标靶点可视，而整个进针路径则有相对处于“盲穿”风险，特别位置较深的腰丛，这种风险更大，当进针点偏内时，在反复调整穿刺进针方向时，针尖极有可能刺入硬膜外腔损伤蛛网膜或神经根包膜而未被发现，后虽调整针尖位置于正常后，但由于破口较小，注药时回抽并无异常，但大剂量注入局麻醉药后，腰大肌间隙压力高，局麻药可通过破口渗入蛛网膜下隙，所以出现较典型的全脊髓麻醉。

腰丛阻滞导致的全脊髓麻醉重在预防，操作轻柔，避免进针点偏内。同时对于深部腰丛神经穿刺，进针路径应采用平面内技术，不仅可清晰显示穿刺针的进针路径及针尖位置，避免反复调整时对其他组织的不必要损伤。同时注药时反复回抽，可先注入试验量2 ~ 3ml，并观察5分钟，无异常症状后注入剩余药量，以尽量避免全脊髓麻醉的发生。同时麻醉医师必须密切观察病情变化，对麻醉过程中出现各种异常情况要及时做出正确判断，只有及时发现并积极准确救治才可在最大程度保障患者生命安全。

病例2：

腰丛神经阻滞误入硬膜外腔8例。8例患者中，下肢大隐静脉曲张3例，下肢小腿骨折5例。ASA分级：I ~ II级。应用局麻药：1%利多卡因20ml，05%罗哌卡因20ml。2例腰丛注入上述药品40ml，3例35ml，3例30ml。8例患者均先行坐骨神经阻滞麻醉后，再行腰丛神经阻滞麻醉。

行腰丛神经阻滞麻醉后，患者翻身平卧5~ 15分钟，患者血压及心率均有不同程度下降。其中年龄较大、术前有高血压病史者血压下降较显著。测阻滞平面，绝对平面均在T8-10，相对平面在T4-6，患者均无明显呼吸困难。给予麻黄碱后，8例患者均能保持血压、心率平稳。麻醉后40 ~ 70分钟，健侧下肢可逐渐恢复感觉和运动，术后按硬膜外阻滞麻醉处理，均无任何并发症。

分析讨论：

上述8例患者腰丛穿刺点均采用第4腰椎棘突尾侧3cm，在此点旁开5cm处为穿刺点。由于特殊解剖关系，即硬脊膜套在脊髓周围形成一长筒状硬脊膜囊，硬脊膜囊两侧伸出筒状鞘膜，分别包绕脊神经前根、后根，形成硬根膜。硬脊膜外面在前后中线处及左右两侧，或多或少地借纤维组织隔或小梁连于椎管内壁，硬膜外隙被脊神经根分为前隙、后隙，前隙窄小，后隙较大。因此，尽管腰丛穿刺点位于棘突旁5cm处，亦有可能误入硬膜外间隙。

虽然注入麻醉药量较大，并未引起脊神经广泛阻滞。分析认为，可能与硬膜外腔存在影响局麻药扩散的内容物有关，或者这些局麻药并未完全注入硬膜外腔。为避免误入硬膜外腔而引起脊神经广泛阻滞，在注入局麻药（15 ~ 20ml）后，应观察是否误入硬膜外腔。若确定误入硬膜外腔，可不再注入剩余局麻药，仍行坐骨神经阻滞。腰丛神经阻滞绝对禁止误入蛛网膜下隙，若注药前回抽有脑脊液，应放弃此种麻醉方法为宜。

楼上的不知道就不要乱说好不好，两者都属于椎管内麻醉，但是腰麻是打药到蛛网膜下隙，硬膜外是打到硬膜外隙，而且腰麻只能在腰2以下操作，负责会伤到脊髓引起瘫痪的，而硬膜外麻理论上脖子以下的手术都是可以做的，但是由于高位硬膜外的风险太大，加上全麻效果日益完善，现在医院是倾向于全麻的，但是剖宫产什么的一般不做全麻

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