南京市城镇社会基本医疗保险办法

市政府关于印发南京市城乡居民基本医疗保险办法的通知原文

南京市城乡居民基本医疗保险办法

第一章总则

第一条为适应城乡经济社会协调发展，保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进医疗保障制度持续健康发展，结合我市实际，制定《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)和《省政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(苏〔2016〕178号)。

第二条本办法适用于本市行政区域内城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)的实施和管理。

第三条建立城乡居民医疗保险制度的基本原则:

(一)坚持全覆盖、保基本，促进制度与我市经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力相适应。

(二)坚持以收定支、收支平衡、略有结余，促进制度保障可持续发展。

(三)坚持城乡统筹，确保公平，促进城乡居民公平享有基本医疗保险权利。

(四)坚持协调推进、有效衔接，实施医疗保险、医疗救治、医药联动，推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业健康保险等制度多层次发展。

第四条城乡居民医疗保险制度在覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医疗保险目录、定点管理和基金管理等方面实行市级统一。

第五条市人力资源和社会保障部门负责本市城乡居民医疗保险制度的制定、组织实施和管理。市社会保险管理中心负责本市城乡居民医疗保险服务管理，统一规范服务流程和标准，做好对各区服务的监督和指导。

卫生部门负责做好医疗服务管理工作，加强对医疗机构医疗服务行为和质量的监管；财政部门负责资金监管，会同有关部门制定并落实财政补贴政策；民政部门负责困难群众参保核定和缴费，做好医疗救助与基本医疗保险、大病保险的衔接；审计部门负责基金审计监督；人事部门负责机构设置、人员配备和调整；教育部门负责监督指导中小学生参保缴费，协助做好学生参保的组织和宣传工作；扶贫办、总工会、残联等部门按照职责分工，负责困难群众的核查、保险和发放工作。

第六条各区人民政府应当将城乡居民医疗保险纳入本区经济社会发展规划，将城乡居民医疗保险参保缴费、财政补助、组织宣传等工作纳入年度考核指标，加强组织领导，确保应保尽保。各区人力资源社会保障行政部门负责本行政区域内的城乡居民医疗保险工作，社会保险经办机构(以下简称经办机构)具体负责城乡居民医疗保险登记、业务办理、政策宣传等日常业务工作。在本行政区域内，做好基层业务指导工作。各街道(镇)、社区(村)按要求做好业务办理工作。

第二章保险范围和保险支付

第七条城乡居民医疗保险的参保对象为除城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)以外的所有具有本市户籍的其他城乡居民。包括以下人员:

1.男满60周岁、女满55周岁的城乡居民(以下简称“老年居民”)；

2.年满18周岁、男60周岁、女55周岁且无固定职业、无职工社会保险的城乡居民(以下简称“其他居民”)；

3.18岁以下，各类中小学生和婴幼儿；非本市户籍，持居住证参加本市职工医疗保险的未满18周岁的子女(以下简称“学生子女”)；

4.南京市全日制普通高等学校在校学生(以下简称“大学生”)。

第八条城乡居民凭户口簿等相关材料到经办机构办理参保登记，并按规定缴纳城乡居民医疗保险费。大学生入学，由高校组织，为城乡居民代收代缴医疗保险费。

第九条城乡居民医疗保险按年缴纳。在规定的缴费年限内办理参保手续并足额缴费的，待遇享受期限为次年1月1日至12月31日。大学生按学制缴费，待遇享受期为每学年9月1日至次年8月31日。以上待遇享受期限统称为“一个待遇年度”。

第十条新生儿(出生12个月以内)出生90天以内(含90天)的参保缴费人员，从出生之日起按年享受医疗保险待遇；出生90天后，缴费者从缴费后第二个月起按年享受医保待遇。

第十一条当年退役士兵和刑满释放人员可按规定参加当年城乡居民医保，缴费后次月起享受医保待遇。职工医保中断的，符合我市城乡居民医保条件的，中断后90日内参加当年城乡居民医保，按规定缴费的，缴费后次月起享受医保待遇。

第十二条具有本市户籍的高校毕业生，毕业当年失业的，可在毕业当年内参加我市城乡居民医保，按其他居民年缴费标准缴纳半年费用，缴费后次月起按规定享受当年城乡居民医保待遇。毕业当年以灵活就业人员身份参加我市职工医疗保险的户籍学生(含大学生)，缴费后次月起按规定享受职工医疗保险待遇。

第十三条城乡居民医疗保险实行个人缴费和各级政府补助相结合的筹资方式，鼓励集体、单位或者其他社会经济组织给予支持或者资助。根据经济社会发展和居民收入水平，建立结构统一、合理分担的动态筹资调整机制，逐步提高筹资标准和个人缴费比例。市、区政府应当按照规定的分担比例，明确责任，分级负担。

户籍关系迁入本市未满5年的老年居民和其他居民，按照规定的年度筹资标准足额缴纳医疗保险费。

第十四条。邀请本市最低生活保障家庭成员、特困供养人员、经民政、扶贫办、总工会、残联等有关部门认定的临时救助对象中的重病患者、60年代减少的离退休职工、重点优抚对象、享受政府基本生活保障的孤儿、特困职工家庭子女、持有中华人民共和国二级及以上残疾证的重度残疾人、符合上述条件的农村低收入人员参加。所需经费由各级财政按规定承担和收取。

第三章资金管理

第十五条建立城乡居民医疗保险基金，基金由个人缴费、政府补贴、利息和按规定计入的其他收入组成。

第十六条城乡居民医保基金支付范围为基本医疗保险药品、诊疗项目(含特殊医用材料)、医疗服务设施等三个目录内符合国家、省、市规定的医疗费用。三个目录的支付政策按照临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，由市人力资源和社会保障部门会同有关部门根据医药卫生体制改革和基金运行需要制定和调整。三个目录中需要个人支付的部分，先由个人按规定比例支付，再按规定的待遇政策执行。

第十七条城乡居民医疗保险基金应当执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算制度。建立城乡居民医保基金审计制度，定期开展基金收支和管理等审计工作，确保基金安全。

第十八条城乡居民医疗保险基金实行统一征缴，全市基金收入全额纳入市社保基金财政专户，实行“收支两条线”管理。

第四章医疗保险待遇

第十九条城乡居民医疗保险待遇主要包括门诊统筹、门诊高费用补偿、门诊大病、住院、分娩等待遇。在一个治疗年度内，符合城乡居民医保支付范围的医疗费用，按规定由基金支付，合理设置各种待遇的起付标准和基金支付限额。

(1)门诊治疗

1.门诊统筹治疗。起付标准以上，统筹基金支付限额以下的门诊医疗费用，统筹基金按规定支付。

2.门诊高费用补偿治疗。在一个治疗年度内，在门诊统筹治疗的基础上继续发生的门诊医疗费用，起付标准以上、基金支付限额以下的部分，由基金按照规定支付。

3.大病门诊治疗。门诊重疾包括恶性肿瘤、血液透析(含腹膜透析)治疗重症尿毒症、器官移植后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮。一个治疗年度内，在定点医疗机构发生的各种疾病的特殊门诊医疗费用，起付标准以上、基金支付限额以下的，由基金按规定支付。

4.门诊精神病治疗。患有精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、抑郁症(中度或重度)、强迫症等精神疾病的，所发生的门诊医疗费用按规定由基金支付。

5.门诊艾滋病治疗。艾滋病病毒感染者和艾滋病病人享受门诊免费抗艾滋病病毒和机会性感染治疗及相关检查，基金按规定对定点医疗机构实行定额支付。

6.大学生以学校为单位，门诊医疗费用实行包干，包干费用专款专用，保障参保大学生门诊医疗费用。

(2)住院治疗。起付标准以上、基金支付限额以下的住院费用，基金按规定支付。

(3)生殖医疗。将符合国家计划生育政策的产前检查和分娩医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围。一个治疗年度内产前检查和生育住院分娩的医疗费用，由基金按规定支付。

第二十条参保人员在一个治疗年度内发生的医疗费用，基金累计支付不超过规定的最高支付限额。鼓励参保人员连续缴费，实行连续缴费年限与缴费限额挂钩机制。

第二十一条在城乡居民基本医疗保险的基础上，建立统一的城乡居民大病保险制度。一个治疗年度内，参保人基金支付范围内的门诊大病和住院医疗费用，在享受基本医疗保险待遇的基础上，超过大病保险起付标准的个人自付费用，由大病保险按规定支付。具体办法另行制定。

第五章医疗保险服务管理

第二十二条按照标准统一、数据集统一、服务延伸的原则，建立全市统一的城乡居民医疗保险信息系统，覆盖街道(镇)和社区(村)，提高信息支撑水平。

第二十三条城乡居民医疗保险实行定点医疗机构协议管理。按照“统一标准、分级管理”的原则，与职工医疗保险定点医疗机构实行统一的协议管理办法。经办机构根据医疗机构的实际服务能力，对定点医疗机构实行分类管理，并签订服务协议，明确双方的责任和义务。违反法律法规或服务协议的，依法追究相关责任。建立动态准入退出机制，加强事中和事后监管。

第二十四条参保人员必须持社会保障卡到定点医疗机构就医。被保险人在定点医疗机构发生的医疗费用，直接用信用卡结算。个人自付的，由个人直接与定点医疗机构结算。属于基金支付范围的，由经办机构和定点医疗机构结算。

第二十五条门诊实行以社区卫生服务机构为基础的首诊和转诊制度。专科医院可以作为第一医疗机构。参保人需要转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，急诊和抢救不受此限。

第二十六条长期居住在南京以外地区或因病需要到外地就医的参保人员，应在备案后到经办机构就医。

第六章医疗费用结算

第二十七条坚持“总额预算、分类管理、合理调控、风险共担”的原则，实行总额控制下的病种、床日、人头等多种复合支付方式，形成责任分担与激励机制相结合的费用结算管理模式。提高医疗机构自主管理的积极性，引导医疗资源合理配置，提高医保基金使用效率。

第二十八条重大疾病实行按病种付费，按病种结算支付，规范医疗服务行为，提高医疗保障水平；支持基层医疗机构发展，对有能力的基层医疗机构实行部分手术定额结算。具体办法另行制定。

第二十九条全面实施基本药物零差率的基层定点医疗机构收取的普通医疗费用，公立医院医疗价格综合改革范围内定点医疗机构收取的门诊医疗费用、急诊医疗费用、西医医疗费用、中医辨证论治费用、便民门诊费用等。由基金按规定分摊和支付。具体办法另行制定。

第七章附则

第三十条市人力资源和社会保障部门会同市财政等部门，可以根据本市经济社会发展水平和城乡居民医疗保险基金实际运行情况，适时调整城乡居民医疗保险筹资标准和政策，报市政府批准后实施。

第三十一条本办法自2019年1月1日起实施。我市原城镇居民基本医疗保险、栖霞、雨花台、江宁、浦口、六合、溧水、高淳等七区原新农合相关政策规定同时废止。