至此，全球累计感染新冠肺炎病毒的人数已超过5亿，死亡人数超过631万。与此同时，接种疫苗的数量增加了。据牛津大学数据平台《我们的世界》统计，截至6月17日，全球共报告新冠肺炎疫苗119.8亿剂。
南非经历了最新BA.4/5突变体的攻击。从数据上看，在南非接种过疫苗的人群中，重症率和死亡率远低于未接种疫苗或未完全接种疫苗的人群。与此同时，在过去的一周里，接种过新冠肺炎疫苗的加拿大总理特鲁多第二次被诊断患有新冠肺炎病毒。当地时间6月15日，美国国家过敏和传染病研究所(NIAID)主任安东尼·福奇博士(dr . Anthony Schmidt)接受了4剂新冠肺炎疫苗，新冠肺炎检测呈阳性。
“新冠肺炎今天的疫苗已经从预防感染转变为预防住院、重病和死亡。这个阶段的新感染者，很多都是已经接种过疫苗或者以前感染过的人，他们体内已经产生了一定水平的抗体。”耶鲁大学全球卫生政策与经济学副教授陈在接受《中国新闻周刊》采访时表示，对于这部分人群来说，即使再次感染，症状也并不严重。
基于原始病毒开发的新冠肺炎疫苗对Omicron中各种变异体的作用正在逐渐减弱。在这种背景下，公众关心的是如何获得第四针新冠肺炎疫苗。疫苗将在结束新冠肺炎疫情中发挥什么作用？
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突变是恒定的，再感染是常见的
自从去年11月在南非首次发现奥米克隆以来，它已经席卷了全世界。现在奥米克隆到处都是各种突变株，从最初的BA.1、BA.2到现在的BA.4/5。
最近，BA.2.12.1和BA.4/5的Omicron新亚型在美国和南非的患病率持续增加。在美国，虽然BA.2.12.1仍占主导地位，但BA.4/5的比例也在逐渐增加。根据美国疾病控制和预防中心(CDC)的每周预测数据，截至6月11日，美国BA.4和BA.5的患病率分别为8.3%和13.3%，合计为21.6%。这个总比5月7日还是1.0%，35天差达到20多倍。在过去的28天里，美国新增病例已达297.26万例。
作为世界上人均接种新冠肺炎疫苗数量最高的国家，以色列在今年4月24日摘下口罩后不到两个月的时间里，考虑在BA.5的压力下恢复室内口罩令。随着Omicron突变株BA.5在以色列占70%，以色列新增病例再次突破1万例。5月下旬，以色列的日增加量下降到不到2000例。当地时间6月19日，以色列报告10202人新冠肺炎核酸检测呈阳性，阳性检出率达到27.9%。
BA.4/5分别于今年1月和2月在南非首次检出，5月成为该国主要毒株。研究表明，BA.4/5与Omicron之前的几个亚型有相同的突变，但也有不同的新突变。新的突变使其更能逃脱人体现有的免疫系统，并使已接种疫苗或已感染新冠肺炎病毒的人反复感染。同时，也有研究通过动物模型预测BA.4/5也可能引起肺部感染。
香港大学生物医学学院教授、病毒学家金东彦告诉《中国新闻周刊》，BA.4/5的传染性可能比BA.1和BA.2“强”，但“强”的程度有限。就病毒的传播速度而言，BA1和BA2最初的流行期可以用“逝去”来形容。现在，随着疫苗覆盖率和自然感染人数的增加，Ba4/5株的传播速度受到限制。“即使未来BA.4/5成为主流毒株，大部分感染者也是轻度的，总体危害不高。”在金东延看来，就目前的研究来看，BA.4/5的感染方式主要是在上呼吸道，可能导致肺部感染。根据世卫组织和CDC公布的数据，BA.4/5的致病性基本上没有增加。BA.4/5未来是否会成为全球流行毒株还是未知数。
环球网消息，特鲁多于2021年4月接受了第一剂牛津-阿斯利康腺病毒新冠肺炎疫苗，同年7月接受了第二剂马尔德纳疫苗，今年1月4日接受了第三剂加强疫苗。今年1月31日，当时已接种三剂新冠肺炎疫苗的特鲁多证实，他和他的一个孩子病毒检测呈阳性。现在，仅仅过了四个月，特鲁多就感染了两次。
NIAID在一份声明中说，81岁的福奇症状轻微，接受了两次强化治疗，目前正在接受抗病毒药物Paxlovid的治疗。根据这份声明，福奇曾接受过四剂新冠肺炎疫苗，包括两剂加强疫苗，而前两剂是马德纳疫苗。
目前BA.4和BA.5已经成为葡萄牙的优势突变体。尽管葡萄牙的疫苗接种率超过85%，并且2021年底至2022年初刚刚经历了奥米克隆BA.1和BA.2的大量感染，但葡萄牙仍出现新一波感染，阳性检出率一度达到50.63%。新增死亡人数也回到了2022年1月至2月奥米克隆感染高峰期的水平。
6月14日，英国伦敦帝国理工学院发表在《科学》杂志上的一项研究表明，疫苗对奥米克隆的保护作用与个体是否感染过新冠肺炎病毒以及菌株类型有关。例如，如果某人在新冠肺炎接种疫苗前感染了原始菌株，那么他在接种三剂疫苗后产生的针对Omicron菌株的抗体滴度将显著下降。也就是说，最初的菌株感染降低了疫苗免疫的能力，后来的Omicron感染“唤醒”了免疫反应。该研究还证实，奥米克隆及其亚型的感染并不能阻止这种毒株及其变异株的再感染，即自然感染不能等同于天然疫苗。这也解释了突破感染和重复感染是奥米克隆品种疫情中的常见现象。
德国华裔病毒学家、埃森大学医学院病毒研究所教授卢·纪萌告诉《中国新闻周刊》，从多个国家的数据来看，新冠肺炎感染阳性率有所上升，但死亡率并没有明显上升。大部分人反复感染后没有严重症状，今年这种趋势更明显。
"现在的整体情况与奥米克隆流行之前大不相同."在金东延看来，根据香港第5波疫情，80%的感染者都有类似福吉的突破性感染。这些人之前都接种过疫苗，大部分都是轻度的。
根据香港第5波疫情的死亡率数据，0~3剂疫苗的平均死亡率分别为3.04%、1.03%、0.17%和0.04%，其中二剂和三剂科兴疫苗的死亡率分别为0.35%和0.06%，二剂和三剂福必泰mRNA疫苗的死亡率分别为0.05%和0.05%。从感染率来看，未接种人群感染率高达30.9%，二联疫苗感染率仍在20%以上，三联疫苗感染率降至10%以下，其中三联福必泰mRNA疫苗感染率为4.0%。
金东延说，在香港疫情中，接种三剂疫苗的人死亡率和感染率明显下降。就预防感染而言，只打两针显然不够，还需要打第三针。在他看来，即使打了三针疫苗，也只能相应降低感染率，而不能完全预防感染。但即使人注射三针后感染，也会很快自身产生抗体，所以我们看到有的人病程短，症状轻，传染性低，现有的检测手段有时很难检测出来。对于这类人，可以考虑缩短隔离期。
6月18日，《中国疾病预防控制中心周刊》发表了复旦大学附属华山医院感染科主任张文泓领导的多中心、大样本临床随访研究。这项研究包括33，816名无基础疾病或有基础疾病但处于稳定阶段的非严重Omicron感染者。研究表明，3万多人中有22人进展为重症，总体重症率为0.065%。与未进展为严重感染的患者相比，未接种疫苗的患者发生严重感染的比例为54.5%，高于前者的24.2%。
5月25日，上海市长宁区赵华东路200弄社区居民接种疫苗后在室外观察区等候。摄影/本报记者尹
该不该打第四针？怎么打？
随着奥米克隆及其各种突变亚型推动的大规模感染在全球的蔓延，原有新冠肺炎疫苗的有效性出现了不同程度的下降。发表在《柳叶刀》上的一项临床试验表明，在两剂强生腺病毒载体疫苗和一剂辉瑞疫苗作为加强剂后，25周后疫苗有效性下降至8.8%。即使注射了三剂辉瑞的mRNA疫苗，10周后，疫苗的有效性仍然不高，降低到45.7%。在对付原病毒时，一剂mRNA疫苗的有效率高达90%。在这种情况下，越来越多的国家开始计划或开始新冠肺炎疫苗的第四次接种，包括日本、意大利、英国、以色列、新加坡、丹麦和智利。在BA.5在以色列占据绝对优势的情况下，以色列专家表示，应该考虑为老年人和免疫低下人群提供第五种疫苗的可能性。
今年1月3日，以色列政府启动了为高危人群接种第四剂辉瑞疫苗的项目。年满60岁或有免疫缺陷的人可在第三剂后四个月接种。迄今为止，以色列已有超过70万人接种了第四剂辉瑞疫苗。
今年3月，超过125万名60岁以上、至少接受过三剂辉瑞疫苗的受试者的数据被纳入以色列谢巴医疗中心发布的一项研究结果中。结果显示，第四剂辉瑞疫苗后，新冠肺炎的感染率和重症率低于仅三剂辉瑞疫苗后的感染率和重症率。研究还表明，第四剂疫苗的抗感染效果是短暂的，预防重症的效果并没有减弱。
值得注意的是，到目前为止，在以色列接种的第四剂辉瑞疫苗并不是专门针对奥米克隆株研制的。今年1月底，辉瑞/BioNTech透露，针对奥米克隆菌株的新冠肺炎疫苗已经开始临床试验。但到目前为止，两家公司都没有公布相关的实验数据或结果。
“从接种疫苗后体内抗体的衰减速度来看，加强针每年都需要接种。”陈说，但这并不是老少皆宜的。具体来说，在美国，如果你在第一次加强注射后超过4个月超过50岁，或者你年满12岁且患有免疫功能疾病，则符合注射第二次加强注射的条件。目前美国65岁以上、有基础疾病的人建议打第四针。接种疫苗的最佳时间是秋季和冬季。陈说，这是因为秋冬季也是流感的高峰期，而第二剂加强注射可以使医疗资源不承担太多负担。而且选择这个时间节点，是因为接种者体内的抗体已经下降到一定程度，需要加强。
金东延指出，对中国来说，接种三针灭活疫苗是基本菜。至于要不要打第四针，还要看具体数据的进一步披露。没有灭活疫苗第四剂的具体数据。目前最紧迫的任务是接种第三针。“国内第三针的接种率还没有达到很高的水平”。
金东延表示，如果针对奥米克隆的二代疫苗作为后续的第四针加强，效果自然会比现有疫苗更好，因为“对症下药”。我国60岁以上的老年人和免疫缺陷者可以考虑第四次注射，未来可能会发展到通过测定体内抗体水平来确定是否需要注射。
一位不愿意透露姓名的国内公共卫生专家告诉《中国新闻周刊》，据他所知，国内几个RD管道正在加紧研发一种针对奥米克隆株的新型二代疫苗，但不知能否在10月前得到结果。
5月31日，HKU医学院和国药集团宣布合作开展二代奥米克隆株疫苗的临床试验，研究该疫苗作为加强剂在成人中的安全性和免疫反应，目标是招募1800名接种过两到三剂灭活或mRNA新冠肺炎疫苗的成年志愿者。据金东延介绍，上述临床试验应该在2~3个月内披露相对完整的数据，届时恰好是秋冬季节，这种疫苗有望派上用场。
6月8日，马德纳公布了奥米克隆株和原始株二价疫苗的中期临床结果。结果表明，当这种疫苗用于第四次注射时，奥米克隆株的中和抗体比原疫苗增加了1.75倍。Mardner还提到，该疫苗作为加强剂一般耐受性良好，其副作用与50微克剂量水平的原疫苗相当。
目前我国老年人的加强疫苗接种率远远不够。陈认为，第四剂疫苗更多的是针对那些感染风险高或有基础疾病的老年人。奥米克隆株二代疫苗后续研发已进入临床三期，需要纳入大量受试者。中国疫情得到控制后，参加临床试验的人会出现短缺。如果选择在国外做临床试验，也会有种族差异、国外风险大、有基础疾病的老人少等问题。
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疫苗需求遭遇“瓶颈”
与2021年市场火爆不同，今年全球疫苗行业正在经历供大于求的“关口”。在美国，大量的新冠肺炎疫苗现在被扔进了垃圾桶。到目前为止，美国最大的连锁药店CVS已经浪费了近1180万剂疫苗，沃尔玛配送的约1000万剂被扔掉。此外，俄克拉荷马州已经丢弃了超过110万剂新冠肺炎疫苗。陈说，目前美国疫苗企业产能过剩，很多社区疫苗覆盖率饱和，造成大量疫苗浪费。
4月11日，分析机构Airfinity Ltd在官网发文称，自2022年初以来，全球疫苗接种率迅速下降。该机构将今年新冠肺炎疫苗的全球销售预期从808亿美元下调至641亿美元，并预测今年疫苗的年需求量为60亿剂，到2023年将降至20-40亿剂。
截至目前，科兴新冠肺炎疫苗年生产能力已达20多亿剂。根据国泰君安研报披露的数据，2022年，国药新冠肺炎疫苗产能将达到70-80亿剂，今年康希诺和志飞产能分别为5-7亿剂和3-6亿剂。
目前大部分疫苗资源集中在经济条件较好的国家，非洲等国家完成免疫的人数非常有限。非洲疾控中心6月10日发布的最新数据显示，只有约17.3%的非洲人口完成了2剂疫苗接种。
“新冠肺炎疫苗在疫情爆发的早期阶段更为重要。以非洲为例。目前，该地区95%的人已经产生了新冠肺炎抗体。给他们提供针对原毒株研制的疫苗意义不大。对当地人来说，新冠肺炎不再是他们的主要话题。”鲁对说:
"世界各地的疫苗接种状况和进展各不相同."金东延说，现在国外对疫苗的需求已经到了瓶颈，欧洲一些地方已经开始停止接种疫苗。在这些国家，高疫苗覆盖率和防疫措施的放开，使得人群中的免疫屏障水平更高。对于非洲等地，虽然完全接种水平低，但当地自然感染率高。
“中国的情况非常不同。目前我国疫苗的三针接种率不高，自然感染率也不高。一旦疫情再次大规模爆发，那些没有接种疫苗或患有基础疾病的人仍将面临患重病或死亡的高风险。”在金东延看来，接种疫苗仍然是抗击新冠肺炎最有效、最划算的方法。当国内三针接种率达到90%以上时，政策调整的可能性会更大。
根据陈的分析，现在疫苗企业多处于观望状态。随着新品种的出现和死亡率的上升，新冠肺炎相应的疫苗市场规模自然会增加。厂商会通过基因测序来调整疫苗，进行大规模研发。否则，企业很可能会选择“按兵不动”。
当地时间6月15日，美国美国食品药品监督管理局批准为6个月至5岁的儿童接种由辉瑞公司和马德纳公司研发的mRNA新冠肺炎疫苗，这意味着新冠疫苗的接种人群将扩大至美国约1900万婴幼儿和学龄前儿童。但陈认为，这个市场是有限的。他透露，美国曾进行过一次内部调查，不到三分之一的家长愿意给五岁以下的儿童接种新冠肺炎疫苗。
“在德国，针对奥米克隆的二价疫苗有望在今年9月问世，但大规模接种疫苗的可能性不大。”卢认为，如果错过了这个时间节点，即使后续疫苗上市，意义和价值也会大打折扣。在鲁看来，上述二代疫苗出现后，肯定会对市场起到推动作用，但长期来看，这种作用会逐渐淡化，因为的影响会逐渐降低。“对于大多数人来说，最大注射次数可能是第四次”。
“资本大量涌入的疫苗市场更像是一个暂时的东西。如果技术本身没有长期竞争力，对于这些疫苗生产企业来说，这波红利迟早会消散。对于那些产能已经到了一定程度的企业来说，在需求萎缩的趋势下，伤害无疑是巨大的。”鲁对说:
许多人认为，新冠肺炎疫情最终可能会成为一种地方性疾病。在张文泓等人领导的大规模样本研究中提到，面对传播性较强的奥米克隆株，重要的是识别出轻症患者，找出弱势群体，并对弱势群体采取一系列保护措施，包括疫苗的充分覆盖和对流行期弱势群体的特殊保护等。，从而有可能显著且持续地降低弱势群体的重症率和死亡率，并降低Omicron的伤害。
发表于2022年6月27日《中国新闻周刊》第1049期。
题目:如何注射第四针新冠肺炎疫苗？
记者:牛和
