关于建立健全国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见(部分)
各设区市医疗保障局、卫健委:
为落实《关于建立健全国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》(医保发〔2021〕28号)要求，推进国家医保谈判药品(以下简称“国家医保谈判药品”)实施，满足广大参保患者合理用药需求，结合江苏省实际，就建立健全国家医保谈判药品“双通道”管理机制制定以下实施意见。
一、一般要求
建立健全国家药品“两渠道”用药保障机制，即通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足国家药品供应保障和临床使用的合理需求，并同步纳入医保支付机制。在确保基金安全的前提下，进一步提高国家药品供应保障水平。
二。实施分类管理，制定相应的支付政策
综合考虑临床价值、患者合理用药需求等因素，对国家药品进行分类管理，分为“双通道”药品和常规乙类药品。
(一)药品的“双通道”管理
将国家药品中临床价值高、患者急需、可替代性低的品种和创新药纳入“双通道”管理。其中，优先保障使用年限长、治疗费用高的药品和创新药，根据基金承受能力实行单独支付政策。【/s2/】“双通道”管理和单独支付药品范围由省级医保部门通过规范程序确定并向社会公布，在全省统一实施，各地不得调整。国家药品目录已经调整，将及时更新。
参保人在定点医疗机构和零售药店使用单独支付药品，直接纳入统筹医保基金支付，不设起付线。职工医保实际报销比例不低于70%，居民医保实际报销比例不低于60%。并做好与现行住院、慢进、特进政策的衔接，保证原有待遇不降低。
除纳入单独支付的药品外，其他“双渠道”药品实行管理，执行当地现行政策，使参保患者与定点医疗机构、零售药店同等对待。
(二)常规乙类管理药品
其他国家药品按常规乙类药品管理。参保人员使用按常规乙类管理的药品，执行各地现行支付政策和服务管理。
三。明确定点医疗机构的选择程序，实施动态调整
为进一步提高国家药品供应和保障水平，完善相关管理机制，在医保定点医疗机构基础上，开展国家药品定点医疗机构遴选工作，进一步提高国家药品可及性。
(一)国家药品公司定点零售药店的选择。坚持公开、公平、公正的原则，由省医保部门统一制定国坦药品定点零售药店遴选标准和程序，将合格合规、管理规范、信誉良好、供应安全、布局合理、销售药品可电子追溯的定点零售药店纳入国坦药品定点零售药店。建立我国定点零售药店退出机制，适度竞争，有进有出，动态调整。
各区市综合考虑人口分布和参保患者就医方便。按照省医保部门统一确定的标准和程序，将符合条件的定点零售药店认定为国坦药品定点零售药店，并签订国坦药品药品保障服务协议。
(2)我国药品监管定点医疗机构的选择。【/s2/】各设区市要认可具备相应诊疗技术的定点医疗机构，根据其功能定位和临床需要，及时配备国家药谈。
各设区市选定并确认的定点医疗机构统一报省医保局备案。省医保部门及时主动向社会发布国家药品谈判定点医疗机构信息，接受社会监督。原则上确保县(市、区)内至少有一家定点医疗机构和一家定点零售药店。
四。规范使用，落实责任
国家定点制药机构要建立药品质量安全全过程监管和追溯机制，落实储存、配送、使用等环节的安全责任，确保药品质量安全“双通道”管理。对储存等有特殊要求的药品，应当选择具有相应资质和能力的机构承担储存和配送任务。
国家药谈定点医疗机构要建立国家药谈审批绿色通道，按需配备，尽可能收集。要严格遵守临床用药管理的政策和规范，在国坦药品零售药店购买注射用药品的患者，必须由国坦药品定点零售药店按照冷链运输的要求送到定点医疗机构，然后在医院进行注射，确保临床用药安全。零售药店要确保纳入药品供应“双通道”管理。要严格执行国家药品价格规定，禁止以超过国家约定支付标准的价格销售药品。
五、加强管理，优化经办服务
(一)加强“三定”管理
药品“双通道”管理实行“三定”管理，即定点医疗机构、零售药店、负责医保的医生。在“三定”管理的基础上，实行患者就医、取药实名制。省医保部门制定“双通道”管理药品经办规程，指导各设区市建立健全“三定”管理实施办法，遴选合格的“双通道”管理药品责任医师，确认后将责任医师名单报省医保局备案。“三定”名单在全省共享认可。
(二)优化装卸服务
优化经办服务，实现定点医疗机构与经办机构的信息互联互通。参保患者在定点医疗机构购药时，只支付按规定应由个人负担的部分。医保统筹基金支付的部分，由医保经办机构与定点医疗机构直接结算，推进“双通道”管理药品“一站式”结算。
根据我国用药情况，合理调整我国定点医疗机构总额控制指标，单独支付的药品不纳入医院医保总额控制。在有效控制风险的基础上，探索推进将“两渠道”管理的药品纳入异地就医直接结算范围。
六。加强监管，防范风险
依托全国统一的医保信息系统，全省统一部署处方流通平台，连接医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店，确保国坛医保经办医生开具的电子处方能够在符合国家处方管理相关规定的前提下，顺利流转至国坛定点零售药店。以处方流通为核心，落实“三定”、溯源、实名管理要求，实现患者实名制管理、治疗准入、评审评估、支付管理、责任医师和处方流通全过程监管。
完善定点医疗机构协议管理，签订“双通道”管理用药保障服务协议或在两个协议中增加专门内容。加强国有药品特别是“双渠道”药品使用管理，细化医保药品审核规则，引入智能监控，严厉打击“双渠道”领域骗取医保基金行为，严格按照《医疗保险基金使用监督管理条例》规定，依法惩处定点医疗机构虚假为参保人员提供国有药品治疗和通过倒卖国有药品损害参保人员非法利益的行为。加强药品费用和基金支出“双通道”管理的常规分析和监测，及时调整完善监管政策措施，确保基金安全。
本通知下发后，原特殊药品政策按本通知规定执行。
江苏省医疗保障局江苏省卫生委员会
2021年6月15日
点击阅读:国家医保谈判双渠道管理和单独支付的药品清单
江苏省医保局关于调整国家医保谈判药品“双渠道”管理和单独支付药品目录的通知
