苏州医保局待遇

一、结算标准

自2019年4月1日起，居民医保参保人员发生的符合医保结算规定的普通门诊医疗费用，在每个结算年度1000元限额内，由居民医保基金按以下比例结算:

1、老年居民、失业人员、老年被征地农民，在签约社区卫生服务机构(含定点社区卫生服务中心和站、门诊部、诊所、卫生所，下同)和城镇等基层医院就医，按65%的比例支付；

在非签约社区卫生服务机构、乡镇等基层医院，或区(县)级医院、专科医院就医的，按40%的比例支付；

在市级以上医院就医的，支付35%。

2.在校(园)学生儿童到市区定点医疗机构(不含定点零售药店)就医，统一按65%的比例支付。

二。结算方式

参保人持本人社会保障卡和病历，在定点医疗机构门诊就医时，只需支付个人承担的费用(包括自费部分和自费部分)。其余费用由市社保中心与定点医疗机构按规定结算。

三。注意事项

1.参保人员门诊购药时应主动出具本人社会保障卡和病历；购买和分发处方药应附有指定单位的执业医师开具的处方。因本人不能到场，委托他人代理的，由代理人出具委托人的社会保障卡和病历，同时出具委托人和代理人的有效身份证件。

2.参保人员在苏州市定点门诊医疗机构(含社区卫生服务机构、门诊部、诊所、单位诊所)就医，每日实时刷卡结算不超过3次(超过3次的，医保基金不予支付)；单次配药超过200元的，还应登记相关信息。

3.参加居民医保的老年居民、失业人员和被征地农民老年人，可自主就近选择1家定点社区卫生服务机构或乡镇等基层医院。双方签订《苏州市城镇居民门诊医疗保险协议》后，作为本人的定点门诊医疗机构。参保人员可以到签约门诊医疗机构就医，也可以到市区其他定点医疗机构(不含定点零售药店)就医，居民医保基金结算比例根据其所在医疗机构确定。

4.被保险人患有严重精神病(包括精神分裂症、重度抑郁症、躁狂症伴精神病性症状、双相情感障碍、偏执型精神病、分裂情感障碍、精神发育迟滞伴精神病性障碍、癫痫引起的精神障碍)、再生障碍性贫血、血友病，或需要尿毒症透析、恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异药物治疗，或拟进行单纯老年性白内障超声乳化及人工晶体植入术。

5.对符合实时医疗救助条件并经民政局、总工会办理医疗救助申报登记手续的参保人员，在市区医疗救助机构发生的门诊医疗费用，在享受上述医疗保险待遇的基础上，每个结算年度由医疗救助基金按85%的比例给予补助；经批准享受器官移植后抗排斥药物治疗、恶性肿瘤放化疗和尿毒症透析门诊特定项目医疗的参保人员，不受2000元限额限制，其自费门诊医疗费用分别按85%、90%、95%的比例由医疗救助基金给予补助。