为进一步完善互助共担的全民医保制度，更好地解决职工基本医疗保险门诊保障问题，切实减轻职工医疗费用负担，根据中央关于深化医疗保障制度改革的部署，我局起草了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊保障机制的指导意见(征求意见稿)》，现向社会公开征求意见。公众可在9月6日之前提出意见。
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邮寄地址:北京市西城区月坛北街2 -9号，国家医疗保障局，邮编:100830。
国家医疗安全管理局(NHSA)
2020年8月26日
关于建立健全职工基本医疗保险的指导意见(征求意见稿)发布。
主要措施和内容
(1)增强门诊互助保障功能。建立健全普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的慢性门诊疾病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖所有参保职工医保，支付比例从50%起。随着基金承受能力的增强，保障水平逐步提高，待遇支付可适当向退休人员倾斜。根据门诊医疗服务特点，科学计算起付标准和最高支付限额，做好与住院支付政策的衔接。
各地可根据基金承受能力，探索逐步扩大统筹基金支付的门诊慢性病和特殊疾病，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病和特殊疾病医疗费用纳入统筹基金支付范围。一些需要在门诊进行且比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院治疗进行管理。随着门诊互助保障机制的逐步完善，探索从疾病保障向费用保障过渡。
(二)完善个人账户核算方法。科学合理地确定个人账户的记账方式和水平。在职职工个人账户计入个人缴纳的基本医疗保险费，记账标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内。单位缴纳的基本医疗保险费全部纳入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额拨付。拨付金额按当地改革时基础养老金的2%左右计算，今后不再调整。个人账户划拨的具体比例或标准由省级医保部门按照上述原则确定，并指导统筹地区结合本地实际，统筹研究。调整统筹账户结构后，划入个人账户的资金减少，主要用于支持和提高门诊共济保障和改善门诊待遇。
(3)规范个人账户的使用范围。个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或零售药店发生的自付费用。可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时个人承担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品和医用耗材时个人承担的费用。探索个人账户为配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或者保健消费以及其他不属于基本医疗保险支付范围的费用。并完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。
(四)加强监督管理。完善管理和服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行和制度保障效果。严格执行资金预算管理制度，强化资金审计制度和内部控制制度等。建立个人账户全过程动态管理机制，加强对个人账户使用和结算的审核。加强门诊医疗行为和医疗费用监管，建立基金安全防控机制，严厉打击骗保行为，确保资金安全、高效、合理使用。创新门诊医疗服务管理方式，完善医疗服务监测、分析和考核体系，引导医疗机构控制医疗服务成本。按照全国统一的医疗保险信息平台建设要求，加快信息化建设，探索门诊异地就医结算的实现路径。通过合作推进基层医疗服务体系建设，完善家庭医生签约服务和长处方制度，引导参保人员首次到基层就医。完善门诊慢性病和特殊疾病管理措施，规范基层医疗机构诊疗和转诊行为。
(5)完善适合门诊就医的支付机制。基层医疗服务按人头付费，积极探索按人头付费与慢性病管理相结合；对于日间手术和符合条件的门诊特殊疾病，按疾病类型和按疾病诊断相关组支付；不适合包付的门诊费用，可以按项目支付。加快制定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。
组织领导
(一)认真组织实施。完善职工医保门诊保障机制，涉及广大参保人员的切身利益。各地医疗保障和财政部门要高度重视，结合本地实际，研究制定实施细则。已经开展相关探索的地区，要根据本意见进一步细化完善政策，规范制度标准。尚未开展相关工作的地区，要积极稳妥地研究方案，抓紧启动实施。
(2)加强统筹协调。完善职工医保门诊保障机制工作复杂，涉及面广，政策性、技术性强。各级医疗保险和财政部门要统筹安排，科学决策，精心组织实施。要妥善处理改革前后门诊保障政策的衔接，确保改革期间参保人员待遇享受平稳过渡。要积极加强与发展改革、卫生健康、工会等部门的联系，建立协调机制，通力合作。要做好政策宣传解释、计划制定、矛盾化解等工作。
(3)积极稳妥推进。本意见自起实施。各地要在年底前出台省级文件，指导各统筹地区抓好落实。根据本意见精神，结合本地实际，进一步明确政策调整区间，做出统一细化规定，清理修订与本意见不符的政策法规。在推进工作过程中，如遇新的情况和问题，及时向国家医疗保障局报告。
