婚前医学检查证明表格

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婚前医学检查结论表填写说明(男/女)

《婚前医学检查结论表》必须完整填写，男女分开填写。编号、姓名、性别、出生日期、国籍、单位、民族等项目。应与居民身份证、护照和《婚前医学检查表》一致。

婚前医学检查结果:根据检查结果填写。

1.未发现异常或疾病。

2.患有遗传性疾病(XX疾病或症状)。

3.在传染期内患有指定传染病(XX病或症状)。

4.在发病期内患有相关精神病(XX疾病或症状)。

5.患有生殖系统疾病(XX疾病或症状)。

6.患有内科系统疾病(XX疾病或症状)。

7.患有其他疾病(XX疾病或症状)。

主任医师要签上自己的全名，并加盖婚前医学检查专用章。

《婚前医学检查结论表》区分男女，单独发放给被检查方；存根也单独保存。

婚前医学检查结论表格存根应与婚前医学检查结论表格填写一致，不能遗漏。

《婚前医学检查结论表》要用钢笔和自来水笔填写，不能盖章。