一.起草状况
为进一步优化完善南沙区社会救助体系，做好惠民利民工作，广州市南沙区民政局对项目承担机构两年多来收集的参保群众就医数据进行分析对比，对试行方案进行优化升级，形成了广州市南沙区第二套报销医疗救助方案。
二。主要内容
(一)保险标的
下列符合条件的人员可以投保二次报销:
1。向贫困者提供医疗援助
指当年参加广州市社会医疗保险，符合《广州市医疗救助办法》(穗府办〔2019〕14号)第九条规定的南沙区户籍居民，具体包括:
(1)经民政部门认定的本辖区贫困人口、最低生活保障对象、低收入困难家庭成员、孤儿和事实无人抚养子女的有效证件；
(2)残疾人联合会认定的持有效残疾证的重度残疾、三级或四级精神智力残疾(含多重精神或智力残疾)人员；
(三)在本辖区登记的烈士遗属，享受抚恤补助待遇的优抚对象，由退役军人事务部认定；
(四)公安机关认定的本辖区户籍因公牺牲或者因公殉职的人民警察遗属；
(5)经卫生部门认定并在本区登记的计划生育特殊困难家庭成员；
(6)经教育部门认定并在本地区高校就读的非本地户籍困难学生。
2。城乡居民
指当年参加广州市城乡居民医疗保险的南沙区户籍居民，不包括本条第一款规定的需要医疗救助的人员。
(二)报销标准
在第二个报销保障年度内，每个参保对象医疗费用第二次报销最高限额为20万元，以上额度不跨年度使用。
参保对象二次报销不受个人购买商业保险报销的影响，但医疗费用多方报销总额不得超过医疗发票总额的100%。
1。住院医疗费用二次报销标准
参保人员符合本市计划生育政策生育或终止妊娠的住院医疗费用参照执行。
(1)需要医疗救助人员的报销标准
住院总费用中，广州市城乡居民医疗保险、医疗救助、“银龄安康”商业保险、市卫生部门保障的其他社保等未报销部分(含医保“三目录”以外费用)的90%进行两次报销。
报销公式为:(住院医疗费用总额-医保报销-医疗救助-其他报销)×90%。
(2)城乡居民报销标准
减免范围内的基本医疗费用
在南沙区定点医疗机构住院的，按广州市基本医疗保险“三个目录”计算的基本医疗费用，在医保、市卫生部门保障的“银龄安康”商业保险、社保、医疗救助报销金额中扣除，剩余未报销部分按以下比例分两次报销:
①地区一、二级医院报销费用计算公式为:(基本医疗费用-医保报销-医疗救助-其他报销)×90%。
②地区三级医院报销费用计算公式为:(基本医疗费用-医保报销-医疗救助-其他报销)×50%。
③区外定点医院报销费用计算公式为:(基本医疗费用-医保报销-医疗救助-其他报销)×20%。
救助范围以外的基本医疗费用
在南沙区定点医疗机构住院的，住院总费用扣除基本医疗费用后的剩余费用，根据医院等级不同，按规定比例分两次报销。
①地区一、二级定点医院报销费用计算公式为:(住院医疗费用总额-基本住院医疗费用)×30%。
②地区三级医院报销费用计算公式为:(住院总费用-基本住院费用)×20%。
2。一级精神疾病第二次报销标准
一类门诊疾病门诊基本医疗费用报销50%。在原基本医疗保险报销限额50元/月的基础上，再增加限额100元/月。门诊有多种特定疾病的，每人最多可选择3种疾病享受门诊相应的二次报销待遇。疾病一旦选定，一年内原则上不改变。
参保人住院期间，不得同时享受一类门诊疾病的二次报销待遇。基本医疗费用多方报销总额不得超过基本医疗费用总额的100%。
ⅰ类门诊疾病报销范围:参照《广州市医疗保障局广州市卫生健康委、广州市财政局关于印发广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定疾病费用范围和标准的通知》(穗医保桂字〔2019〕4号)将ⅰ类门诊疾病纳入救助范围。一类门诊疾病的报销范围会随着医保政策的调整而相应改变。
上述一类门诊疾病(之前已鉴定的疾病无需重新鉴定)，必须由具有诊断资质的医保定点医院进行诊断。
3。第二类精神疾病第二次报销标准
二类门诊疾病二次报销标准按住院医疗费用二次报销执行。
二类门诊疾病报销范围:参照《广州市医疗保障局广州市卫健委广州市财政局关于印发广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定疾病费用范围和标准的通知》(穗医保桂字〔2019〕4号)，二类门诊疾病纳入救助范围。二类门诊疾病报销范围会随着医保政策的调整而相应变化。
4。体检项目报销标准
保障期内，40周岁以上的参保人员可在定点医院体检，最高赔付限额为100元/人/年。
体检可以“互联网+”结算的形式进行，即以互联网医疗服务为基础，促进线上互联网医疗服务与线下定点医院的合作，充分发挥互联网医院与实体医院的有效分工，实现线上线下医疗服务的融合。体检记账扣款二次报销可暂由互联网医院支付，由区内定点医院进行体检催收。承办机构每月收到互联网医院结算报告并核对无误后十个工作日内进行结算。
(三)偿还方法
二次报销方式分为一站式即时结算和零星报销。参保对象在南沙区定点医院的医疗费用原则上实行一站式即时结算，实行二次报销记账减免；对于异地就医、网络故障或其他原因，不采取一站式结算的，参保人在医院发生的医疗费用可零星报销。
参保人向承办机构申请零星报销的时效期限为两年，自出院之日起计算，逾期不予报销。
承办机构应在参保对象提交完整的报销资料申请后15个工作日内完成第二次报销资料审核结案，并将零星报销资金拨付给待遇享受人或权利人。
1。一站式即时结算
一站式即时结算是指参保人在定点医院结算、登记时，定点医院的HIS系统(结算系统)对城乡居民医保、医疗救助、政府资助购买实行“银龄安康”商业保险和二次报销记账、结算登记，并在医保对账单或发票上呈现。第二次报销记账扣款暂由医院支付，承办机构在收到医院结算报告并核对无误后十个工作日内与定点医院结算。
2。零星报销
零星报销是指参保人出院时未能进行一站式即时结算的，参保人或其法定监护人或法定继承人(限参保人身故)可持相关单据和资料，到区内定点医院指定服务窗口或通过微信在线申请办理零星报销手续。需要提交的材料包括:
(1)原始发票；
(2)参保对象的银行卡或存折复印件；
(3)参保对象身份证原件及复印件(正反面)(未成年人还可提供户口簿、出生证明)；
(4)医疗保险声明。
三。常见问题
(一)什么是基本医疗费用？
是指符合国家和省关于基本医疗保险范围、诊疗项目范围和医疗服务设施范围规定的费用。
(2)什么是医院的HIS系统？
指医院信息系统。
(三)如何申请医疗救助二次报销？
二次报销方式分为一站式即时结算和零星报销。参保对象在南沙区定点医院的医疗费用原则上实行一站式即时结算，实行二次报销记账减免；对于异地就医、网络故障或其他原因，不采取一站式结算的，参保人在医院发生的医疗费用可零星报销。
(四)二次报销审批时间多长？
参保人提交完整的报销信息申请后，15个工作日内完成第二次报销信息审核和结案，零星报销资金拨付给待遇享受人或权利人。
四。协商方式
如对广州市南沙区二次报销医疗救助项目有任何疑问，可在办公时间(周一至周五，上午9:00-12:00；下午14: 00-18: 00，节假日除外)拨打以下电话咨询:020-34683219。
