报销条件
1、参保且正常缴费(指出院时仍处于参保缴费状态)且待遇审核期满(以单位为单位，参保缴费30天，以个人为单位，参保缴费6个月)
2.疾病符合《基本医疗保险住院疾病目录》
3.完整数据
报销材料
1.医保参保人员报销，需要填写《浙江省省直单位职工外诊急诊医疗费用申请拨款表》(一式两份)，需单位盖章。
同时要携带医疗保险证日历、急诊或急诊住院医疗费用清单、医疗费用收据、医疗机构等级证书和病历等相关资料。
急诊需在外地住院的，应在住院后5日内向所在单位申报，由所在单位到中心八楼办理外诊登记手续，出院之日起30日内，按规定到中心报销。
2.公费退休人员、子女统筹人员在申请核销时，应填写由单位盖章的《浙江省省直单位退休人员、子女统筹外诊急诊医疗费用申请拨款表》，连同有效医疗费用收据、医疗费用明细清单、医疗证明日历。
3.两项费用离退休人员在申请核销时，应填写由单位盖章的《浙江省省直单位两项费用离退休人员外诊急诊医疗费用申请拨款表》，连同医疗费用有效收据、医疗费用明细清单、医疗证明日历。
报销流程
温馨提示:相应的材料准备好了。审核通过后，社保卡缴费直接报销。
门诊报销:
携带资料到当地社保中心相关部门申请。经审核，资料齐全合格的，立即办理。申请报销门诊医疗费用时，申请人应先扣除划入本社保年度医疗保险个人账户的金额，再核定应报销金额。
住院报销:
1、入院或出院时，须持医疗保险IC卡到各定点医疗机构医疗保险管理窗口办理挂号手续。
住院时，个人要预付2000元医药费，出院后多付或少付。办理住院登记手续前发生的医疗费用不纳入基本医疗保险支付范围。急诊住院未及时办理住院登记手续的，凭急诊证明于入院次日(节假日顺延)到医保管理窗口补办住院手续。超过期限的，医疗费用自行承担。
2.被保险人住院后统筹基金的起付线分为三个档次:
三级医院1000元，二级医院600元，一级医院400元。在一个基本医疗保险结算年度内，多次住院的医疗费用累计计算。
3.参保人员因病需要转诊(院)的，须由定点医疗机构(三级以上)副主任医师或科主任诊断后提交转诊(院)意见，由其所在单位填写申请表，经定点医疗机构医保管理部门审核后，报市(区)社保机构审批。转院到省级专科医院的，费用先由本人支付，报销标准为10%，再按当地规定计算可报销金额。
4.定点医疗机构出院时，各定点医疗机构会根据相关政策计算报销金额和个人应支付的金额。报销金额由定点医疗机构与城镇社会保险经办机构结算，个人应支付的金额由定点医疗机构与参保人本人结算。
生育医疗保险报销:
1.用人单位应当在产假期满后30日内，持上述资料为职工申请生育保险待遇；
2.由市人力资源和社会保障行政服务中心受理；
3.经办人员应当进行初步审查和复查处理；
4.大额费用按照宁波市养老保险管理中心《社会保险待遇支付分级审批管理办法》的规定，报审批人员审批；
5.窗口2个工作日内办结；
6.将审核通过的待遇结算支付单转到市中心财务部门，由财务部门负责将款项转入工伤职工所在用人单位的银行账户，由用人单位发放给享受生育待遇的职工。
罕见病医保报销:
(1)疾病诊断:我市符合条件的参保人员须按省文件规定到定点诊断医院:浙江大学医学院第一附属医院、浙江大学医学院第二附属医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、浙江大学医学院附属儿童医院、省人民医院、温州医科大学附属第二医院进行诊断，由医院出具《诊断证明书》。
(2)资格认定:凭《诊断证明》、户籍证明等材料，到户籍所在地县(市)或区民政部门登记，填写《浙江省罕见病医疗保障登记表》(附件2)，由民政部门审核后签署登记意见。对象登记备案后，可进入罕见病医保项目，享受医疗救助。罕见病患者每年12月31日前复查一次，持诊断证明回户籍所在地县(市)、区民政部门重新登记备案。
(3)定点诊疗医院:参保人必须到省内定点诊疗医院和市卫计委确定的本市罕见病定点诊疗医院(名单见表3)，以及省内其他地(市)罕见病定点诊疗医院就诊。
(4)罕见病特殊药品大病保险费用报销:由参保地医疗保险经办机构(大病保险经办机构)负责办理。
(五)医疗救助(特别救助):罕见病治疗医疗费用经基本医疗保险和大病保险报销后，剩余合规费用由户籍所在地县(市)、区民政部门医疗救助(特别救助)全额支付。合规费用包括基本医疗保险政策范围内维持诊疗所必需的医疗费用，以及治疗高雪氏病、渐冻症、苯丙酮尿症等三种特殊药物的费用。
报销比例和范围
报销比例:(城乡居民)
门诊治疗费用报销
1.婴幼儿、各类学生和成年居民，年内累计门诊医疗费用在4000元(含)以内。
社区医疗基金承担60%，个人承担40%；
三级医院医疗基金承担30%，个人承担70%；
其他医院医疗基金承担45%，个人承担55%；
全年累计4000元以上的门诊医疗费用由个人承担。
2.B档年度成年居民累计门诊医疗费用低于3000元(含)，
社区医疗基金承担50%，个人承担50%；
三级医院医疗基金20%，个人80%；
其他医院医疗基金承担35%，个人承担65%；
年内累计门诊医疗费用3000元以上由个人承担。
住院费用报销(当年累计医疗费用超过最高限额线的费用由个人承担)
起付线以下:所有费用由个人承担；
起付标准:三级医院1200元；其他医院600元；社区医院300元；
1.起付线4万元(含)。
成年居民档案A:社区医院80%的医疗费用由医保基金承担；三级及其他医院就医70%由医保基金承担，其余由个人承担；
成年居民档案B:社区医院就医75%由医保基金承担；三级及其他医院就医65%由医保基金承担，其余由个人承担；
婴幼儿和学生:社区医院85%的医疗费用由医保基金承担；三级及其他医院就医80%由医保基金承担，其余由个人承担；
2、4万元到顶线(含)
成年居民档案A:社区医院85%的医疗费用由医保基金承担；三级及其他医院就医75%由医保基金承担，其余由个人承担；
成年居民档案B:社区医院看病80%由医保基金承担；三级及其他医院就医70%由医保基金承担，其余由个人承担；
婴幼儿和学生:社区医院医疗90%由医保基金承担；三级及其他医院就医85%由医保基金承担，其余由个人承担；
3.大字标题
成年居民档A: 30万元；成年居民档案B: 20万元；成人c档:30万元。
门诊特殊疾病治疗费用报销(当年累计的门诊特殊疾病医疗费用)
1.A类适用于婴幼儿、学生和成年居民。
25万元(含)以下，成年居民A档基金70%，个人30%；80%用于婴儿和各种学生基金，20%用于个人；25万元以上由个人承担。
2.成年居民的B档
15万元(含)以下，成年居民B档基金70%，个人30%；15万元以上由个人承担。
门诊特殊疾病治疗的具体项目包括以下八类:
(1)恶性肿瘤的化疗和放疗；
(2)重症尿毒症的透析治疗；
(三)符合医疗保险支付范围的器官组织移植术后抗排斥治疗；
(4)精神分裂症、抑郁症(中度或重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟滞伴精神障碍、癫痫伴精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症的专科治疗；
(5)系统性红斑狼疮的治疗；
(6)再生障碍性贫血的治疗；
(7)血友病治疗；
(8)耐多药结核病的治疗。
异地转院医药费报销:
参保人转宁波市外门诊所发生的医疗费用，由个人承担。在宁波市外治疗住院或门诊特殊疾病治疗项目发生的医疗费用，符合医疗保险基金支付范围的，在住院治疗费用和门诊特殊疾病治疗费用报销规定的基础上，浮动医疗保险基金支付比例如下:
1、办理异地就医审批手续后，前往上海、杭州等地的定点医疗机构。由本市指定，医疗保险基金对城镇参保人员的支付比例下降10个百分点；
2.转入宁波市以外的其他当地医保定点医疗机构的，根据三级医疗机构和其他医疗机构的不同分类确定。城镇参保人员在三级医疗机构就医，医保基金支付比例下降20个百分点；在其他医疗机构就医的，医保基金支付比例下降25个百分点；
3、未办理异地就医审批手续的，医疗保险基金支付比例在上述第一、二项规定的基础上，城镇参保人员将下浮10个百分点。
院外检查(治疗)费用报销:
在此期间，符合规定的医疗费用单独记账，不计入年度医疗费用积累，并根据成年居民、婴幼儿和学生设定不同的医保基金支付比例。被保险人住院费用超过最高支付限额后，其院外检查(治疗)的医疗费用由个人承担。
城镇参保人员院外检查(治疗)待遇:婴幼儿和学生医保基金支付80%，成年居民医保基金支付70%，其余由个人承担。
生育医疗费报销:
生育医疗费用(包括住院分娩医疗费用和孕期产前检查费用)按定额标准一次性补助，补助标准包括原政策中农村孕妇住院分娩补助等其他种类补助。城镇参保人员补助标准为:正常分娩1200元，助产分娩1500元，剖宫产分娩2000元。县(市)补助标准由当地政府确定。
注:已享受配偶生育保险生育补助金的，医保基金不再补贴。
报销范围:
医疗保险费用不予报销:
(一)明确工伤保险基金支付的医疗费用；
(2)交通事故(可提供公安交通管理部门出具的相关证明除外)、意外事故、医疗事故等。显然是第三方的责任；
(3)应由公共卫生承担；
(4)出国就医；
(五)法律法规规定的其他不予支付的费用。
报销地点
