苏州市城乡居民医保报销比例

gt； gt gt gt门诊报销率

一、门诊费用范围

1 .在本市定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用；

2.在本市定点零售药店购买医保药品目录内非处方药或持医保专用处方购买处方药的费用。

二。医疗程序

医保职工持社保卡和病历，自主选择定点医疗机构门诊治疗或定点零售药店购药。

三。结算方式

1.参保人员符合医疗保险支付条件的普通门诊医疗费用(不含特定项目门诊医疗费用)，先从个人账户中支付。

2.参保人个人账户用完后，在每个结算年度(每年7月至次年6月)，在职职工(含灵活就业参保人员和领取失业保险金人员，下同)在规定限额内由当地补充医疗保险统筹基金按比例支付(在职职工4000元，退休人员4800元)。其中，在市区乙类定点社区卫生服务中心(站)、门诊部(所)、单位卫生所、乡镇等基层医疗机构发生的门诊费用，按照在职职工80%、退休人员90%的标准支付；二级医院发生的门诊费用，按照在职职工75%、退休人员85%的标准支付；在三级医院和乙类定点零售药店发生的门诊费用，按照在职职工60%、退休人员70%的标准支付。

3.参保人员完成相应的诊断和登记确认手续后的特定门诊项目医疗费用，按规定由职工医疗保险统筹基金支付。门诊具体项目包括:尿毒症透析、恶性肿瘤放化疗、器官移植后抗排异药物治疗、重性精神病(包括精神分裂症、重性抑郁症、躁狂症伴精神病性症状、双相情感障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、精神发育迟滞伴精神障碍、癫痫所致精神障碍)药物治疗、血友病药物治疗、再生障碍性贫血药物治疗、单纯性老年性白内障超声乳化及人工晶状体植入术等。

4.在定点医疗机构发生的准品牌药品、医疗器械(耗材)和诊疗项目的医疗费用，个人账户历年余额超过6000元，且上述医疗费用有自费部分的，自费部分可从个人账户历年余额超过6000元部分中支付。

四。注意事项

1.参保人到门诊就医、配药时，无论医保个人账户金额是否用完，都必须携带本人的社会保障卡，通过划卡的方式记录本人医疗费用的发生和积累情况，不影响享受补充医疗保险、大病保险等待遇。

2.参保人需要出门去诊所买药。如果我不能到场，我可以委托别人代劳。除委托人的社会保障卡和病历外，代理人还应当出具委托人和代理人的有效身份证件。

3.参保人到苏州市定点门诊医疗机构(含社区卫生服务机构、门诊部、诊所、单位诊所)门诊就诊或在定点零售药店购药，每日实时刷卡结算不超过3次(超过3次的，医保基金不予支付)；单次配药超过200元的，还应登记相关信息。

4.除上述规定外，门诊医疗费用不再由医疗保险基金支付。对符合实时医疗救助条件并经市民政局、总工会办理医疗救助申报登记手续的参保人员，在市区医疗救助机构发生的门诊医疗费用，在享受上述医疗保险待遇的基础上，每个结算年度由医疗救助资金按85%的比例给予补助。经批准享受器官移植后抗排斥药物治疗、恶性肿瘤放化疗和尿毒症透析门诊特定项目医疗的参保人员，不受2000元限额限制，其自费门诊医疗费用分别按85%、90%、95%的比例由医疗救助基金给予补助。

gt； gt gt gt住院补偿率

一、住院支付标准

职工医疗保险参保人员在定点医院按照医疗保险规定结算和支付住院医疗费用，实行起付标准的确定，超过起付标准的部分按年度费用积累分段按比例支付的办法。

1.参保人每次住院，起付标准以内的医疗费用由个人承担，也可以用以前年度个人账户余额冲抵。

(1)参保人在结算年度(当年7月至次年6月)首次住院的起付线标准根据医院级别不同确定。三级医院:在职职工(含灵活就业人员参保人员和参加职工医疗保险的领取失业保险金人员，下同)800元，退休人员600元；二级医院:在职职工600元，退休人员400元；一级医院:在职职工300元，退休人员200元。

(2)年度内第二次住院的起付标准为第一次起付标准的50%；第三次及以上住院的起付标准统一在100元。

(3)连续住院180天以上的，每隔180天进行一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。