晋安区新店卫生院接种中心

晋安区妇幼保健院暨新店镇卫生院新冠疫苗接种知情同意书

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收件人姓名:

新型冠状病毒疫苗的知情同意

新型冠状病毒(新冠肺炎，新冠肺炎)是一种新的急性呼吸道传染病。主要临床表现为发热、干咳、乏力。少数患者伴有鼻塞、流鼻涕、咽喉痛、结膜炎、肌痛和腹泻。大多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公共卫生构成严重威胁。根据新冠肺炎当前防控需求，对学龄人群进行了新型冠状病毒疫苗接种。

【疫苗品种】新型冠状病毒疫苗。

【作用】接种本品可刺激机体产生针对新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

【不良反应】接种疫苗后的局部不良反应主要是接种部位疼痛，包括局部瘙痒、肿胀、硬结、潮红。一般不良反应主要是乏力、肌肉疼痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏。

【接种禁忌症】接种禁忌症参见产品说明书。通常，接种疫苗的禁忌包括:(1)对疫苗或疫苗成分过敏者；(二)患有急性病的；(三)慢性病急性发作期的；(4)发热者；(5)孕妇。

[注意]接种后观察30分钟。接种疫苗后如有不适，应及时就医，并向接种单位报告。与其他疫苗一样，这种疫苗可能不会对所有受试者产生100%的保护作用。以上内容可以在疫苗说明书中找到。

经调查、诊断或鉴定结论为异常反应或不能排除异常反应的，由疫苗生产企业确定的承保异常反应赔偿保险的保险公司进行赔偿。

请认真阅读以上内容，并如实提供受种者的健康状况，是否有接种禁忌症。

此栏应由收件人或监护人填写。

本人已了解上述信息，并承诺如实提供本人健康状况及是否有疫苗接种禁忌症。

收件人/监护人:日期:YY YY月日。

监护人与种子接受者的关系:○母亲○父亲○其他(请注明)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

为了确保安全有效地接种疫苗，医务人员会询问以下健康信息并提出医疗建议。

*表示应谨慎使用该疫苗。

医疗建议:这次应该接种新型冠状病毒疫苗○推荐○延迟接种○不适合。

医务人员:日期:YY年月日。

联系电话:接种单位(盖章):

我已接受健康调查并同意医疗建议。

收件人/监护人:日期:YY YY月日。

技巧

[接种疫苗后的注意事项]

1.接种疫苗后，应在接种单位停留30分钟。

2.在观察期内，受试者出现多汗、面色苍白、四肢冰凉、皮疹、脉搏细弱、紫绀、烦躁、意识不清或完全丧失等症状。请立即找接种医生治疗。严重过敏反应的迹象包括荨麻疹、面部和咽喉肿胀、呼吸困难、心跳加快、头晕和虚弱。这些症状可能在接种疫苗后几分钟到几小时内出现。

3.打完疫苗，要休息，多喝水。注射部位应保持清洁卫生，接种部位不得清洗或按摩，以防局部感染。

4.接种疫苗后查看接种预约，了解下次接种时间。

5.如果接种疫苗后出现发热、局部肿痛等症状，除对症治疗外，应及时告知接种单位医生，做好相关记录；极少数人可能会出现高烧或持续几天不退或其他更严重的情况，要及时去医院就诊，以免耽误病情。

6.接种疫苗是预防新冠肺炎的主要措施之一。接种疫苗后仍应坚持戴口罩、勤洗手、测体温等防控措施。

【离开预防接种门诊后】如怀疑预防接种不良反应，请向接种单位报告。联系电话:0591-87957857。

【第二剂接种时间】第一剂后21 ~ 28天。