一、保护范围
参加太原市城乡居民基本医疗保险并连续缴费满两年的参保居民，可申请一种或多种门诊慢性病。
按照“老人老办法，新人新办法”的原则，本办法实施前原有且不在本办法范围内的门诊慢性病，可继续按规定享受待遇，但新规定未涵盖的门诊慢性病不再新纳入。
二。治疗标准
(一)门诊固定病人慢性病治疗政策
1.享受待遇的医疗机构。具有定额门诊慢性病待遇资格的参保患者，除在定点医疗机构就诊外，可根据本人意愿选择任意一家定点医疗机构(含基层定点医疗机构)享受门诊慢性病待遇。原则上半年内不得变更定点医疗机构
2.总体基金支付比例。门诊慢性病支付范围内的医疗费用，乙类项目不再承担自付部分，病种最高支付限额内合规医疗费用统筹基金支付比例为80%。
(二)非定额门诊慢性病治疗政策
1.享受待遇的医疗机构。具有非定点门诊慢性病治疗资格的参保患者应选择定点医疗机构进行治疗，并享受相应待遇。原则上，选定的定点医疗机构在一年内不得变更。
2.总体基金支付比例。门诊慢性病支付范围内的医疗费用，个人不承担起付标准和乙类项目自付部分，城乡居民医保最高支付限额内合规医疗费用统筹基金支付比例为75%。
(三)支付范围
门诊慢性病支付范围按基本医疗保险《药品目录》和《诊疗项目》执行，医疗费用按规定由医保基金支付。
1.以下药物不在药物清单内
(一)未列入基本医疗保险药品目录的药品；
(2)与慢性病门诊治疗无关的药品；
(3)明确门诊不得使用的药品；
(4)辅助或滋补药物；
(5)其他不适宜门诊使用的药物等。
2.有下列情形之一的药品，应当直接调出使用范围
(一)从基本医疗保险药品目录中调出的药品；
(二)药品批准文号被药品监督管理部门撤销、吊销或者注销的药品；
(三)国家和省规定的其他情形。
3.药物的有限支付范围
门诊慢性病药品的限定支付范围，按照基本医疗保险药品目录的规定执行。医保经办机构负责病种和药品编码的比对。
4.医疗项目的支付范围
门诊慢性病诊疗项目和医用耗材暂按现行规定执行。
三。申请流程
(一)定点门诊慢性病
申请人(城乡居民基本医疗保险参保患者，以下简称“申请人”)应提供门诊慢性病认定所需的真实有效资料，由定点医疗机构对申请人门诊慢性病资格进行认定，并实施随访受理，按时限进行审核认定。鉴定在网上公布后，可在门诊享受慢性病医保相关待遇。
1.申请流程
申请人登录太原市医疗保障局网上服务大厅或太原市医疗保险微信微信官方账号等平台，通过城乡居民医疗保险慢性和特殊疾病申请模块进行网上注册，填写个人基本信息，上传必要的病历和相关检查证明申报疾病，自主选择具有评审资格的定点医疗机构和相应科室(如申请人不自主选择， 网上申报系统会给其分配定点医疗机构和相应科室)，完成登记后网上提交。
2.识别过程
(1)初审。申请人携带相关纸质病史资料到自主选择(或通过网报系统分发)的定点医疗机构相关科室门诊进行慢性病鉴定。按照定点医疗机构门诊医疗登记的有关规定，将相关资料移交给定点医疗机构相应科室具有疾病鉴定资格的医生。医生必须严格核对申请人的身份信息，按照慢性病的认定标准进行初步审查；符合认定条件的在网报系统进行确认，确认后网上提交。申请人向医院医保部门提交纸质病史等身份信息；对不符合认定条件的，在网报系统中填写不予认定的理由；申请材料不支持需要进一步补充检查的认定的，须在网报系统中填写补充检查相关信息，申请人完善相关检查后可继续申请。初审医师必须在受理当日完成门诊慢性病初审认定。
(2)复习。市医保经办机构将申请人的初审资料匿名提交给3名具有疾病复检资格的副主任及以上职称的医生进行复检；三名评审医师结合初审意见进行网上评审，确认符合认定条件的网报系统；对不符合认定条件的，在网报系统中填写不予认定的理由；审核后一定要及时提交到网报系统。复审医师应在初审医师提交后三个工作日内完成复审确认工作。复审工作量较大的，可以延长至五个工作日。
3.查询鉴定结果。申请人可以查询申请参展的情况(包括材料是否齐全、初审和送审等。)通过申请系统按照流程进行审核，确保鉴定结果在20个工作日内可查询，符合条件的申请人在网上公布后可享受门诊慢性病相关待遇。
(二)非配额门诊病人慢性病的鉴定
申请人应提供非定额门诊慢性病认定所需的真实有效信息(目前非定额门诊九种慢性病为:恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排斥治疗、血友病、尿毒症透析、肺心病、严重精神病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化)。定点医疗机构应当对申请人门诊慢性病申请进行认定，并于当日受理。
1.申报流程。申请人登录太原市医疗保障局网上服务大厅或太原市医疗保险微信微信官方账号等平台，通过城乡居民医疗保险慢性和特殊疾病申请模块进行网上注册，填写个人基本信息，上传必要的病历和相关检查证明申报疾病，自主选择具有评审资格的定点医疗机构和相应科室(如申请人不自主选择， 网上申报系统会给其分配定点医疗机构和相应科室)，完成登记后网上提交。
2.识别过程。申请人携带相关纸质病史资料到自主选择(或通过网报系统分发)的定点医疗机构相应科室进行门诊慢性病鉴定。按照定点医疗机构门诊医疗登记的有关规定，将相关资料移交给定点医疗机构相应科室具有疾病鉴定资格的医生。医生必须严格核对申请人的身份信息，按照特殊疾病的认定标准进行认定。符合认定条件的，在网报系统进行确认，申请人将相关纸质病史等认定材料提交至医院医保科；对不符合认定条件的，在网报系统中填写不予认定的理由；申请材料不支持需要进一步补充检查的认定的，须在网报系统中填写补充检查相关信息，申请人完善相关检查后可继续申请。医生必须在受理当日完成门诊慢性病的鉴定和认定，并提交至网报系统。
3.查询鉴定结果。申请人可以查询申请进展情况(包括材料是否齐全、审核情况等。)通过申请系统按照流程，提交给医生审核后第二天查询鉴定结果。医疗保险经办机构在网上公布符合认定条件且参保状态正常的申请人后，次日即可享受门诊慢性病相关待遇。
(三)特殊人员声明
对于因异地安置、70岁以上老人、行动不便等特殊情况无法向定点医疗机构提交申请材料的门诊慢性病申请人(需提供相关材料)，家属可帮助其完成网上申请，携带申请人门诊慢性病相关病史材料按上述鉴定流程进行现场鉴定或交由定点医疗机构医保办(科)进行，由我院相关医生或专家组织进行评估鉴定。符合条件的在网上提交给医保经办机构，不符合条件的在网报系统填写不符合的原因。申请人或其家属可在网上查询申报进度和鉴定结果。
四。费用结算
参保居民门诊申报慢性病时，应提供二级以上(含二级)医疗机构病历复印件及疾病检查、化验报告等资料。对能以诊断证明、门诊病历和相关检查报告证明病情，符合入院标准的，不再提供住院病历复印件。门诊相应慢性病的鉴定数据由市医保中心统一规范。
太原市晋源区医疗保险管理服务中心电话:0351-6592803。
