西安市整合城乡居民基本医疗保险制度实施办法(暂行)

西安市城乡居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法通知（原文）

Xi医疗保障局关于印发《Xi城乡居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法》的通知

各县市区医疗保障局、市社会保险管理中心、定点医疗机构:为进一步提高我市城乡居民基本医疗保险待遇水平，减轻城乡居民门诊个人负担，方便参保居民门诊就诊， 根据《Xi人民政府办公厅关于印发Xi城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》(市府办函〔2019〕159号)、《Xi医疗保障局关于印发Xi城乡居民基本医疗保险制度实施办法(暂行)的通知》(市医保发〔2019〕71号)等文件精神 现制定《Xi城乡居民门诊统筹暂行办法》。

Xi医疗保障局

2019年12月23日

Xi城乡居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法

第一章总则

第一条为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险制度，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担，逐步提高城乡居民基本医疗保险水平， 根据《Xi人民政府办公厅关于印发Xi城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》(市府办函〔2019〕159号)和《Xi医疗保障局关于印发Xi城乡居民基本医疗保险制度实施办法(暂行)的通知》(市医保发

第二条本办法适用于参加我市城乡居民基本医疗保险的参保居民(不含大学生)。

第三条城乡居民基本医疗保险门诊统筹主要保障参保居民的普通门诊医疗。第四条城乡居民基本医疗保险门诊统筹遵循以下原则:

(一)坚持基本保障，重点保障参保居民的常见病、多发病；

(二)坚持社会互助，实现资金转移和公平待遇；

(三)坚持协议管理，主要依托社区卫生服务机构等基本医疗卫生资源，严格控制医疗服务费用，提高资金使用效率；

(四)坚持人均支付原则，发挥医疗保险基金团购优势，控制医疗费用增长；

(五)坚持定点医疗，尊重参保人员的选择权，促进基层首诊和双向转诊管理机制的形成。

第二章资金筹集和医疗救治

第五条城乡居民基本医疗保险门诊统筹基金从城乡居民医疗保险基金中列支，单独管理。

第六条城乡居民基本医疗保险门诊统筹费筹资标准为每人每年80元，参保居民不缴纳门诊统筹费。

第七条城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇享受期限与城乡居民基本医疗保险待遇享受期限相同。已参加城乡居民基本医疗保险并足额缴费的参保居民，可享受城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇。

第八条参保居民在符合基本医疗保险规定的门诊统筹协议管理基层医疗机构(以下简称“门诊统筹医疗机构”)发生的门诊医疗费用不设起付线。年度最高支付限额为200元，具体支付标准比例如下:

(一)在社区卫生服务站、村卫生室和门诊就诊的，基金支付70%，参保居民支付30%。

(二)在一级医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院住院的，基金支付60%，参保居民支付40%；

(三)参保贫困人员在门诊医疗机构发生的一般医疗费用，由基金全额支付。

第九条参保居民在门诊统筹医疗机构发生的下列门诊医疗费用，纳入门诊统筹基金支付范围:

(一)符合城乡居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目和服务设施范围的普通门诊医疗费用(含市内转诊费用)。

(二)纳入基本医疗保险基金支付范围的一般医疗费用；

(三)按照国家、省和本市规定，纳入门诊统筹基金的其他费用。

第十条新生儿出生后6个月内参加城乡居民基本医疗保险的，其出生至参保前发生的普通门诊医疗费用纳入门诊统筹支付范围，并按规定支付。

第三章医疗管理

第十一条城乡居民基本医疗保险门诊统筹实行定点医疗管理办法。参保居民可在公布的城乡居民门诊统筹医疗机构名单中自愿选择一家基层医疗机构(包括:基层医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站和门诊部)作为本人就医的门诊统筹医疗机构。参保居民可与门诊统筹医疗机构签约，未成年人可由其监护人与门诊统筹医疗机构签约。

第十二条乡镇卫生院(社区卫生服务中心)可根据自身实际情况，委托其管理的村卫生室负责签约参保居民的日常诊疗等门诊统筹服务，并根据村卫生室的业务量、服务质量等考核因素，统筹安排和分配乡镇卫生院签约参保居民门诊统筹资金。

第十三条在一个医疗保险年度内，参保居民选择的门诊统筹医疗机构不得变更。参保居民需要变更门诊统筹医疗机构的，在每年第一季度门诊统筹费用发生前，与新选定的门诊统筹医疗机构签订合同。未变更门诊统筹医疗机构的参保居民，默认去年签约的基层医疗机构为其门诊统筹医疗机构。

第十四条参保居民在门诊统筹医疗机构就医时，应当出具本人《Xi城乡居民基本医疗保险缴费凭证》(身份证、未成年人户口簿)，凭证办理记账手续。参保居民应自觉遵守城乡居民基本医疗保险政策规定，按要求签署认可相关结算文件，并留下联系电话。

第十五条在一个医疗保险年度内，参保居民在未经本人许可签字的门诊统筹医疗机构发生的门诊费用，由参保居民自行承担。

第十六条参保居民因签约门诊统筹医疗机构条件有限需要转诊就医的，经签约门诊统筹医疗机构批准后，转入城乡居民基本医疗保险定点医疗机构门诊治疗。门诊转所发生的门诊医疗费用，先由患者本人支付，再由签约门诊统筹医疗机构按规定报销。未经签约门诊统筹医疗机构批准，到其他医疗机构就医发生的门诊医疗费用不予支付。

第四章医疗费用结算与管理

第十七条市医疗保险经办机构与门诊统筹医疗机构采取人均支付、总额预付的结算方式，实行协议管理。

第十八条市医疗保险经办机构按照签约门诊统筹医疗机构数量和每人每年80元的标准，每半年向区县医疗保险经办机构预拨门诊统筹费用，由区县医疗保险经办机构拨付到门诊统筹医疗机构。每个医疗保险年度结束后，医疗保险经办机构应当根据服务协议，对门诊统筹医疗机构的门诊统筹医疗费用进行年终决算。

第十九条年终决算按照“结余奖励、超支不补”的原则，结合各门诊统筹医疗机构全年实际发生的门诊费用与协议指标的关系，按照以下规定进行结算:

(一)全年实际发生的符合结算范围的门诊费用占门诊统筹医疗机构年度协议目标费用90%以上(含90%)的，给予门诊统筹医疗机构100%结算奖励；全年实际发生的符合结算范围的门诊费用低于门诊统筹医疗机构年度协议目标费用90%的，进行实际结算，其余部分返还基金。

(二)实际年度符合结算范围的门诊费用超过门诊统筹医疗机构年度协议目标费用的，超出部分不予补偿，由门诊统筹医疗机构承担。

第二十条医疗保险经办机构应当与门诊统筹医疗机构签订门诊统筹医疗服务协议，落实门诊统筹政策要求、管理措施、次均费用、服务质量、考核办法、奖惩机制、参保居民满意度等。纳入医疗服务协议，并严格执行医疗服务协议；乡镇卫生院(社区卫生服务中心)也应与受委托的村卫生室签订相应的委托协议。门诊医疗机构(含委托村卫生室)必须建立符合城乡居民基本医疗保险管理要求的信息系统，与医疗保险经办机构实现网上结算。

第二十一条门诊统筹医疗机构应严格按照服务协议做好参保居民的医疗服务工作，不得以任何借口推诿或拒绝参保居民就医；保证医疗服务质量，不断提高医疗服务水平；严格按照卫生部《处方管理办法》开具正规处方；严格按照医疗保险制度和财务管理制度的有关规定，如实打印医疗费用发票和对账单。

第二十二条参保居民到门诊统筹医疗机构就医时，门诊统筹医疗机构应当认真核实参保居民身份，并依据本办法对参保居民发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用予以报销。

第二十三条门诊统筹医疗机构应当认真记录参保居民的门诊医疗信息，保证数据的准确性和规范性，并将参保患者的医疗信息及时录入上传至相应的负责其结算的医疗保险经办机构。对不符合规定的资料，医疗保险经办机构可以拒绝结算。第二十四条各门诊统筹医疗机构应积极推进家庭责任医师团队服务，将门诊统筹工作与家庭医生签约服务紧密结合，积极探索居民健康指导和慢性病管理与门诊统筹相结合。

第五章职责分工

第二十五条城乡居民基本医疗保险门诊统筹由市医疗保障局统一组织实施，各级医疗保险经办机构具体经办。

第二十六条市医疗保险经办机构负责城乡居民门诊医疗保险统筹的制定和实施、基金的使用和管理、预决算制度的建立，并对区县医疗保险经办机构和门诊医疗机构进行业务指导和监督。

第二十七条区、县医疗保险经办机构负责本辖区城乡居民基本医疗保险门诊统筹的组织、宣传和实施；指导本地区各相关机构做好参保居民门诊统筹医疗机构的选择、签约和变更工作；受市医疗保险经办机构委托，负责本辖区门诊统筹医疗机构的日常监督、管理和费用结算。

第六章附则

第二十八条城乡居民基本医疗保险门诊统筹费的筹集标准、支付比例和最高支付限额的调整，由市医疗保障局根据全市经济发展和基金收支情况，适时调整。

第二十九条专科门诊统筹工作暂按原办法进行。

第三十条本办法自2020年1月1日起施行。