沈阳市基本医疗保险报销比例

参保人可持本人社会保障卡或医保卡自主选择到定点医疗机构就医(持医保卡需持有效身份证件)。办理住院手续时，需将医保卡交定点医疗机构留存(医院凭社保卡办理住院手续后应将社保卡交还本人)，并按规定缴纳住院预付款。预付款主要用于支付统筹基金的起付标准和个人自付比例。出院时，应由个人负担的部分，用个人账户或现金支付；应由统筹基金支付的部分，由沈阳市医疗保障服务中心与定点医疗机构结算。

[1]门诊和急诊

1.紧急治疗:

因病情危重，在门(急)诊抢救或在120急救车抢救的人员，抢救期间发生的符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用，由统筹基金按70%的比例报销。

2.门诊疾病:

参保人员患门诊规定疾病的，可持本人近两年病历、社会保障卡(医保卡)、近期免冠一寸彩色照片1张、身份证原件及复印件1份，向定点医院提出申请。经医疗专家组检查鉴定合格后，市医保中心对门诊规定的疾病给予治疗。规定门诊疾病统筹基金支付比例为在职职工75%，退休人员85%。门诊透析(包括血液透析和腹膜透析)治疗统筹基金支付比例为解放军北部战区总医院(原沈阳军区总医院)、中国医科大学第一附属医院、中国医科大学附属盛京医院在职人员85%、退休人员90%。其他定点医疗机构有87%的职工和92%的退休人员。门诊透析治疗辅助检查及药品报销比例:在职人员75%，退休人员85%。

门诊疾病范围:糖尿病(1例有并发症)、高血压(3期)、冠心病(陈旧性心肌梗死)及PCI(PTCA)后1年内抗凝治疗、尿毒症透析治疗、器官移植后抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗(仅膀胱灌注)、重症肌无力、多发性肌炎及皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病。关节病性银屑病、红皮病性银屑病)、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、白塞病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙型肝炎及其代偿性肝硬化(抗病毒及相关保肝药物)、慢性丙型肝炎(抗病毒治疗)、恶性肿瘤抗肿瘤治疗、肺心病(心功能3级)、风湿性心脏病(心功能3级)、类风湿性关节炎、精神分裂症、其他血管支架术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后、慢性肾功能不全(失代偿期)、垂体泌乳素瘤、垂体前叶功能减退、进行性核上麻痹、癫痫、内分泌治疗

3.门诊统筹:参保人因慢性病、常见病、多发病及门诊手术治疗，到我市职工门诊统筹定点医疗机构普通门诊就医的，符合城镇职工基本医疗保险支付范围的费用，由统筹基金按规定标准支付。门诊医疗费用起付标准为20元/月，最高支付限额为150元/月。统筹基金支付比例为职工60%，退休人员65%，其中普通诊疗费支付比例为每次80%。本着就近原则，参保人员可自愿选择一家社区卫生服务机构作为城镇职工基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构。门诊统筹定点医疗机构一经确定，一个自然年度内不得变更。

4.门诊统筹外科治疗疾病实行限额管理，参保人员可选择到门诊统筹外科治疗疾病定点医疗机构就医。被保险人自付标准如下:

[2]市内住院治疗

1.在定点医疗机构住院治疗；

2.因紧急抢救在非定点医疗机构住院的；

注意:

1.统筹基金报销比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施的自付部分，丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施的自付部分。

2.统筹基金起付标准是指住院期间统筹基金启动前必须由个人支付的住院医疗费用金额(不含个人自付的费用和乙类药品、特殊检查、特殊治疗)。精神病、急慢性传染性肝炎、浸润性肺结核和慢性纤维空空洞性肺结核不设立统筹基金起付标准；恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院的，每年只需支付首次住院统筹基金起付标准。

[3]异地就医

1.退休人员、异地长期居住人员、异地常住人员的安置:患病住院治疗和在备案地门诊部规定的疾病治疗，按我市相应参保人员类别和相应医院等级执行；

2.异地转诊人员:备案后转入异地住院，统筹基金支付标准为2000元/次，统筹基金支付比例为60%；

3.临时外出人员(含未登记备案人员):外出期间因病住院，统筹基金支付标准为2000元/次，统筹基金支付比例为50%；

4.在医疗机构(急诊)抢救或在120救护车内治疗的，在抢救期间，符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用(含治疗费)，由备案地退休人员、异地长期居住人员和异地常住人员统筹基金支付70%，其他情况统筹基金支付50%。

注:2020年7月1日(含)以后住院且不直接用卡结算住院费用的，各险种报销标准按规定支付比例降低10%。