曲阳县医保报销比例

(1)参保居民如何使用城乡居民基本医疗保险门诊统筹基金？

2018年起，城乡居民基本医疗保险门诊医疗统筹基金支付额度为每人100元/年，门诊医疗统筹基金由县(市、区)医疗保险经办机构管理。门诊统筹基金不退还、不转让、不继承。

持有《诊疗手册》的居民，在选定的首诊定点医疗机构门诊使用，在定点医疗机构即时结算。门诊统筹基金可以在参保缴费年度内使用。

(2)如何建立参保大学生门诊统筹？

自2018年起，大学生门诊统筹标准为每人100元/年。医疗保险经办机构根据大学生参保缴费人数和门诊统筹标准计算，大学生门诊统筹基金由县(市、区)医疗保险经办机构管理，由高校支付。

(3)未成年人(含大学生)意外伤害门诊医疗费用如何报销？

参保未成年人(含大学生)在日常生活、学习中发生意外伤害，有可靠证据证明无第三方责任，并经查证属实的，其门诊发生的医疗费用(符合国家和省“三目录”)纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。

意外门诊报销:不设起付线，乙类项目自付部分不承担，按80%的比例报销。一个自然年度内最高支付限额为2000元。

材料:1。城乡居民(大学生)医疗保险手册、身份证或户口本、个人(父母)银行卡原件及复印件1份；2.原始门诊账单、费用清单、门诊病历、检查化验报告、放射报告、手术记录等。在财政、税务部门的统一监督下；3.《太原市城乡居民基本医疗保险意外伤害调查鉴定审批表》；4.对于不能确定责任人的意外伤害，应提供无责任的相关单位和人员的见证证明或鉴定证明材料。

被保险居民自意外伤害发生之日起1年内未申请的，视为自动放弃本意外伤害赔付要求。

报销地点:参保地县(市、区)医疗保险经办机构。

(四)门诊慢性病(大额门诊疾病)如何申请？有哪几种疾病？怎么报销？

在阳曲县参加城乡居民医保并连续缴费满两年的参保居民，可持诊疗手册、相应疾病住院记录复印件、近期红底免冠照片，随时向有资质认定的定点医院医保科提出申请。

门诊疾病:血友病、慢性白血病、肺心病、恶性肿瘤化疗、肾功能衰竭后血液透析(含腹膜透析)、恶性肿瘤放疗、器官移植后服用抗排异药物、丙型肝炎、戈谢病、庞贝氏病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化。备注:真性红细胞增多症、原发性血小板增多症和原发性骨髓纤维化在每年5月或11月报告。

经定点医院科主任初审后，经专家组审定的大型疾病门诊患者，可享受定点医院大型疾病医疗待遇。大型疾病门诊支付范围内的医疗费用不设起付线。B类项目不再承担自付部分。统筹基金支付比例为75%，患者支付比例为25%，在定点医院即时结算。

(5)门诊慢性病(固定病种)如何申请？有哪几种疾病？怎么报销？

在阳曲县参加城乡居民医疗保险并连续缴费满两年的参保居民，可于每年5月或11月持医疗手册、相应疾病住院记录复印件及近期红底免冠照片到定点医院申请。备注:活动性肺结核出院后可报有资质的定点医院。

疾病类型:癫痫、风湿性心脏病、肝硬化、高血压ⅲ级(极高危)、股骨头坏死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、活动性肺结核、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退症、类风湿性关节炎、再生障碍性贫血、慢性阻塞性肺病、慢性中重度病毒性肝炎、脑血管后遗症引起的神经功能障碍、帕金森病、强直性脊柱炎、肾功能不全、糖尿病性心脏病、糖尿病性视网膜病、糖尿病性肾病、糖尿病性肢端坏疽、系统性红斑狼疮、干燥综合征、下肢动脉硬化闭塞症、无支架或搭桥手术的冠心病、青光眼、严重精神分裂症、情感障碍

通过定点医院初审和医保中心复核的门诊慢性病患者，可于当年7月或次年1月在定点医院或选定的定点医疗机构享受门诊慢性病待遇。门诊慢性病支付范围内的医疗费用，在一个自然年度内，按定额管理，统筹基金支付80%，但最高不超过统筹支付限额。患者自付20%，在定点医院即时结算。每年12月25日前结算所需药品和治疗费用，其他年度不再结算。

(六)“两病”(糖尿病和高血压)如何申请？怎么报销？

凡参加阳曲县城乡居民基本医疗保险，高血压、糖尿病用药者均可报名。已享受门诊慢性高血压ⅲ期高危待遇的医保参保居民不再同时享受“两病”高血压待遇，但已享受门诊慢性糖尿病合并心脏病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病合并肾病、糖尿病合并肢端坏疽待遇的不再同时享受“两病”糖尿病待遇，仍按原政策执行。

个人可携带诊疗手册、二级以上定点医疗机构医生开具的疾病诊断建议书到参保县(市、区)医疗保险经办机构居民医保科窗口进行登记录入。

“两病”患者门诊发生的符合规定的降压药和降糖药费用，统筹基金起付标准为60元/年；超过起付标准的部分，甲类药品支付比例为60%，乙类药品支付比例为50%；根据不同病种，设置年度最高支付限额。高血压患者在260元，其他类型糖尿病患者在360元，ⅰ型糖尿病患者在480元。对同时患有高血压和糖尿病的患者，起付标准和年度最高支付限额分别计算。

(七)特殊药品如何申请？怎么报销？

1.“特殊药品”管理实行门诊、药房定点供药管理，门诊大病种(慢性病)药品管理模式。

2.符合“特药”适应症的参保居民，需携带相关资料到定点医疗机构医保部门提出申请。申请获得批准后，他们在门诊或住院治疗时，可以在指定的定点医疗机构购买药品。发生的药品费用由城乡居民医保统筹基金和城乡居民大病保险基金按比例支付。

3.申请材料:有效身份证或医保电子证或社保卡；病情相关材料(包括病理诊断、影像报告、基因检测报告、门诊病历(待盖章)或住院病历(待盖章)等。);或医院专门机构的特殊实验室指标结果报告；门诊特殊药品使用申请表等。

4.涉及药品的医保实际支付金额计入城乡居民医保年度最高支付限额。

5.涉案药品由定点医疗机构、责任医师、定点药店和处方医师管理。