洛阳市城镇职工医保

医疗保险福利

(一)住院治疗

城乡居民参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以下由个人支付；起付标准以上由统筹基金按比例支付，城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额为15万元。

14周岁以下(含14周岁)，参保居民的起付标准减半。我市参保居民在县级以上中医医院住院的，住院报销起付标准在同级医疗机构规定标准的基础上降低100元。居民使用中医药服务住院费用报销5%。中医服务项目是指纳入基本医疗保险报销范围的中药饮片、中成药、中药制剂和中医治疗项目。

(二)普通门诊医疗

根据《洛阳市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法(试行)》(洛医保〔2019〕49号)文件精神，自2020年1月1日起，不再向个人(家庭)账户拨付资金，全面实行门诊统筹。参保居民在基层定点医疗机构门诊发生的医疗费用，按50%报销，年度报销封顶线260元/人。原个人(家庭)账户余额不清零，可在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)或村卫生室(社区卫生服务站)等基层医疗机构继续使用。

根据《洛阳市关于完善城乡高血压糖尿病患者门诊用药保障机制实施细则的通知》(洛医保〔2019〕44号)精神，自2019年11月30日起，参加我市城乡居民基本医疗保险，经定点医疗机构确诊为高血压、糖尿病，需要就医的患者， 但未达到我市特殊疾病门诊保障标准和河南省大病门诊保障标准的，目录内高血压、糖尿病门诊用药可纳入门诊统筹报销范围。 政策范围内的药品费用按50%报销，年报销封顶线为240元/人。

(三)特殊疾病门诊治疗

将我市部分需要长期或终身门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入特殊疾病门诊医疗范围。特殊疾病门诊不设起付标准，政策范围内报销比例为80%，实行定点治疗和定额管理。目前有37种疾病，数量居全省首位。具体疾病有:1。慢性肾功能衰竭(非透析治疗)★；2.恶性肿瘤的化疗和放疗★；3.器官移植后的抗排斥治疗；4.精神分裂症★ 5。情感性精神病(中重度抑郁)★；6.重度难治性强迫症★；7.糖尿病并发症★；8.ⅱ度以上心力衰竭；9.慢性阻塞性肺疾病★；10.重症肌无力；11.系统性红斑狼疮★；12.强直性脊柱炎★；13.系统性硬化症★；14.多发性肌炎；15.类风湿性关节炎；16.原发性干燥综合征；17.眼底疾病的激光治疗；18.动脉支架植入术后的抗凝治疗:19.心脏瓣膜置换术或旁路手术后的抗凝治疗:20.肝硬化失代偿期★；21.自身免疫性肝炎；2.白内障超声乳化及人工晶状体植入术:23.垂体瘤；24.甲状腺功能减退★；25.肾病综合征★；26.慢性肾小球肾炎★；27.干扰素治疗活动性丙型肝炎:28.高血压ⅲ期★；29.帕金森病；30.门诊康复治疗；31.儿童手足口病；32.门诊抢救死亡；33.双相情感障碍；34.精神分裂症情感障碍；35.偏执型精神障碍；36.癫痫引起的精神障碍；37.精神发育迟滞伴精神障碍。(对使用星号门诊疾病治疗的农村贫困人口，报销比例提高到85%。)

参保居民通过评审后，可按规定享受特殊疾病门诊医疗待遇。根据疾病的不同，特殊疾病门诊的认定采取集中认定和非集中认定两种方式。特殊疾病门诊集中认定由社保经办机构组织，由定点医疗机构按期认定；非集中识别的患者，在指定医院随时申请，随时识别卡。具体认定方法可以咨询当地社保机构。

(四)严重疾病的医疗

城乡居民患下列78种重特大疾病(其中住院疾病38种，门诊疾病40种)，可按规定享受我省城乡居民重特大疾病医疗保障待遇，即在定点医疗机构住院，按限价标准报销，不设起付线；其中，县级、市级、省级医疗机构住院政策内医疗费用报销比例分别为80%、70%、65%。具体疾病如下:

1.住院保障疾病

2.门诊保障病种:门诊治疗病种政策内医疗费用报销80%，门诊腹膜透析报销85%。部分疾病实行每月限额支付。门诊鉴定方法与特殊疾病门诊相同。

具体疾病有:(1)慢性粒细胞白血病★；(2)苯丙酮尿症★；(3)甲亢★(4)ⅰ型糖尿病★；(5)终末期肾病门诊血液透析和腹膜透析★；(6)血友病★；(7)耐多药结核病★；(8)再生障碍性贫血★；(9)非小细胞肺癌★；(10)胃肠道间质瘤★；(11)HER2阳性乳腺癌★；(12)进展期胃癌★；(13)ⅲ/ⅳ期鼻咽癌★；(14)外周T细胞淋巴瘤★；(15)晚期肾癌★；(16)胰腺神经内分泌肿瘤★；(17)肾血管平滑肌脂肪瘤★；(18)多发性骨髓瘤★；(19)前列腺癌★；(20)多发性硬化★；(21)黄斑变性★；(22)肌萎缩侧索硬化★；(23)原发性免疫球蛋白缺乏症★；(24)特发性肺纤维化★；(25)肝癌★；(26)甲状腺癌★；(27)急性早幼粒细胞白血病★；(28)结肠癌；(29)直肠癌；(30)黑素瘤；(31)套细胞淋巴瘤；(32)小淋巴细胞淋巴瘤；(33)慢性淋巴细胞白血病；(34)胃肠和胰腺内分泌肿瘤；(35)肢端肥大症；(36)新诊断的肺结核★；(37)复治肺结核★；(38)结核性胸膜炎★；(39)单一耐药结核★；(40)耐多药结核病★。(对使用星号门诊疾病治疗的农村贫困人口，报销比例提高到85%。)

(5)生殖医疗

参加城乡居民医疗保险的孕产妇住院分娩，住院费用实行限额支付。限额为:分娩600元，难产800元，剖宫产1600元。

(六)新生婴儿可以参保，享受医保待遇

新生儿出生时，其参加当地基本医疗保险的父母(含驻洛杉矶部队)自动获得参保资格。凭其母亲或父亲的身份证明和新生儿出生医学证明，可按规定到社保经办机构办理参保手续，享受出生当年的城乡居民医保待遇。