青岛市关于完善多层次医疗保障体系促进商业健康补充保险发展的意见

青岛市关于完善多层次医疗保障体系促进商业健康补充保险发展的意见

为进一步完善多层次医疗保障体系，促进社会医疗保险和商业健康保险融合发展，提高参保人员医疗保障水平，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(医发〔2020〕5号)和《山东省医疗保障局关于印发推进社会服务商业保险发展实施方案的通知》(鲁建发〔2020〕26号)。青岛市人民政府《关于建立补充医疗保险制度的实施意见》(青发〔2016〕35号)等文件，现就推进我市商业健康补充保险发展提出以下意见。

第一，总体思路

根据我国[2020]5号文件的战略部署，如“到2030年，形成以基本医疗保险为主体，医疗救助为基础，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠和医疗互助共同发展的医疗保障体系”，“加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给”，“规范和加强与商业保险机构和社会组织的合作，完善激励约束机制”， 根据鲁建发〔2020〕26号文件关于“支持商业保险机构创新开发满足人民群众差异化需求、与医疗保障体系相衔接的专属商业健康保险产品和服务”的要求， 鼓励职工自愿使用医疗保险个人账户历史余额购买商业医疗健康保险产品”，以及青发〔2016〕35号文件《支持保险中介机构和商业保险公司制定各类健康保险产品准入清单》精神，引导商业保险机构研究设计与社会医疗保险互补的健康保险产品，丰富和完善保险产品体系，扩大保险产品供给，充分发挥健康保险在保障民生、促进消费、拉动内需中的重要作用。

二。基本原则

商业补充健康保险是指由政府引导和支持，群众自愿参与，保险公司承担保险责任，面向青岛市基本医疗保险参保人员的补充商业健康保险。开展商业健康补充保险，坚持以下原则:

(1)坚持广覆盖原则。鼓励商业保险机构依托社会医疗保险，研究设计面向我市参加基本医疗保险的城镇职工和城乡居民的保险产品。应适当放宽被保险人的年龄、健康状况等前提条件，增强产品吸引力，扩大保障范围。

(2)坚持互补性原则。加强商业健康补充保险与社会医疗保险保障责任的有效衔接，提高保障内容的灵活性和针对性。商业补充健康保险侧重于保障被保险人在社会医疗保险赔付后的个人负担。基本医疗保险目录内外的费用原则上应作为商业补充健康保险产品的保障范围。

(3)坚持市场导向。商业机构加强精算，承担保险产品定价、销售、理赔和服务的主要责任。建立科学、合理、稳定的定价机制，提供高性价比的保险产品，控制盈利水平，增强市场竞争力，增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

(4)坚持协调发展的原则。以健康青岛为战略定位，加强保障责任与区域疾病谱的联动，化解当地群众重特大疾病费用风险。以人民健康为中心，推动和支持我市医疗健康产业发展，提升我市健康产品的市场影响力。

第三，实现路径

(1)承包商的选择。按照自愿参与、择优选择的原则，由市医疗保障等部门组织专家选择管理健全、合规经营、健康保险RD、销售和服务能力较强的保险公司承办商业健康补充保险。选择承包商的办法另行制定。

(2)保险产品的研发。医疗保障部门可在确保参保人个人信息安全的前提下，根据实际情况提供医保参保、结算、负担等运营数据，为商业保险机构研究设计适合的保险产品提供参考。商业补充健康保险以住院医疗保险为主，可以适当考虑重大疾病保障、鼓励健康管理等其他保障内容，满足被保险人多层次的保险需求。

(三)保险产品备案。保险机构根据医疗保障部门提出的要求，共同开发并约定保障能力强、保障范围广、保费适中的保险产品。各保险公司总公司将产品在银监会备案后，通过相关渠道公开发布，供投保人选择。不得用医保个人账户资金购买未经备案的保险产品，也不得以医保部门名义在相关渠道发布。

(4)购买保险产品。被保险人可以使用医疗保险个人账户资金为自己或近亲属购买报告出具的商业健康补充保险产品。投保时，被保险人应当处于正常享受基本医疗保险待遇的状态，并如实提供保险人和被保险人的基本信息。当个人医保账户资金余额不足时，可以使用其他资金进行购买。

(5)信息系统支持。发挥互联网优势，支持商业保险机构自主或委托有资质的第三方机构开发信息系统，实现“网上投保”“掌上投保”。加强与医保结算系统的对接，逐步实现“一站式”结算，提高理赔效率。

(6)开展宣传推广。有关部门和单位要充分发挥各自的职能优势，积极宣传和推出商业健康补充保险，鼓励群众投保，努力提高参保率。保险机构要充分利用线上线下优势，做好营销和保险服务工作，积极扩大产品和服务覆盖面。

四。工作要求

(1)统一思想认识。加快实施商业健康补充保险覆盖，是落实中央精神、推进多层次医疗保险体系建设的重要举措。充分发挥医疗保险个人账户的资金沉淀作用，是盘活存量资金，实现医疗保险倍增效应的重要途径。对提高人民健康水平，缓解医疗压力具有积极意义。要提高站位，把发展商业健康补充保险纳入工作计划，采取切实有效的措施，做好与推进工作的配合，确保这项工作落到实处。

(二)明确职责分工。承办机构自主开展产品设计和理赔服务，不得利用社会医疗保险资源推广与本意见无关的健康保险产品。各级医疗保障部门要充分尊重市场主体自主权，为承办单位开展业务提供便利，在职责范围内提供政策咨询和建议，帮助完善服务体系，畅通职工医保个人账户资金购买商业健康保险渠道。银行业监管部门应当依法加强对商业保险机构和相关经纪机构的监督管理。

(三)坚持有序推进。在建立和完善相关规则的基础上，商业保险承包商的选择、产品研发等。会有条不紊的进行。同时，建立承包商和产品的运营评估和动态调整机制，根据实际承包商情况及时调整承包商或保险产品。

(四)依法合规经营。承办保险公司和保险中介机构应严格遵守银监会《健康保险管理办法》和互联网保险业务监管办法，严格按照法律法规要求做好投保人信息安全保护工作。严禁参与公司恶意价格竞争，违规支付手续费，夸大宣传，虚假承诺，误导消费者；以不正当手段套取或骗取医疗保险基金。