甲方:姓名:性别:国籍:年龄:身份证号码:
乙方:姓名:性别:国籍:年龄:身份证号码:
乙方大腿因店内员工在用餐时的操作失误而被烧伤。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并支付了乙方的治疗费用，同时积极妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜，在乙方的倡议下，要求甲方支付一次性伤害赔偿金，甲乙双方本着公平、公正、平等、自愿、协商一致的原则，达成如下一次性赔偿协议:
1.自乙方受伤之日起至本协议签订之日止，实际发生的医疗费、交通费及其他应由甲方支付的费用共计人民币(大写:元)已由甲方全额支付给乙方；本协议签署后，乙方不得以任何理由或形式主张自乙方受伤之日起至本协议签署之日止的上述期间所发生的任何费用。
二。甲方应一次性支付乙方残疾赔偿金、医疗费、误工费等与人身伤害有关的全部费用(以下简称“一次性补助”)，共计人民币(大写:)；甲乙双方签字时一次性支付给乙方。
三。一次性补助为甲乙双方自愿协商的金额；或者与法定数额不同，这是乙方自愿合法权利的适当处分，即乙方自愿放弃其他权利。
四。乙方领取一次性补助金后，应合理分配和处理，并留足后续治疗、护理、营养、交通等可能发生的费用。；乙方自行决定该费用的分配方式，后果由乙方承担。
5.基于乙方伤情可能评定伤残等级，乙方自愿放弃伤残等级，甲方支付的“一次性补助金”已经包含乙方可能达到伤残等级后相应的伤残赔偿金等全部费用。
6.自甲乙双方签署本协议之日起，乙方承诺不以任何形式(包括但不限于诉讼、仲裁等)向甲方索赔任何其他费用或承担任何责任。)任何原因。
七。本协议的签署并不直接或间接意味着甲方对乙方的人身伤害有过错或负有法律责任..
八。本协议由双方签署，当甲方根据本协议支付本协议约定的赔偿款时，甲乙双方的一切权利义务将完全终止，双方不再有任何法律关系或权利义务。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份。该协议将在双方签字后生效。
甲方签字:乙方签字:
日期:年月日日期:年月日
签约地点:签约地点:
