文|柯志勇
图|来源网络
韩志的母亲在过去的两个月里一直处于焦虑和纠结的状态:宝宝9个月大了。从三个月前体检开始，发现中性粒细胞只有0.4×109/L，几次复查都在0.3~0.5×109/L之间。
给宝宝体检的时候发现宝宝长得很好，外形没有畸形，肝脾淋巴结也没有肿大。问家族史没什么特别的。但是有一个线索让我很珍惜:我出生后因为理性黄疸在我院新生儿科住院！在电脑上查到了出生第5天的血常规结果:白细胞计数13×109/L，中性粒细胞计数4.6×109/L。
我提取了每次检查的血常规结果，然后和马宝核对:出生时中性粒细胞计数正常，6个月后每次检查都降低，但红细胞和血小板一直正常。宝宝出生以来只感冒过一次，2天就好了。没有发烧、皮肤疖子、口腔溃疡和牙龈溃疡。这个月一直在吃利血平、维生素B4之类的“生白药”，但是没有效果...
韩志的妈妈点了点头，然后疑惑地看着我问道:“是不是像白血病？有必要做骨穿透检查吗？”
人体内的中性粒细胞数量庞大。每公斤体重约有100亿个中性粒细胞，每天约有1/5被替换。中性粒细胞在骨髓中产生，然后大部分仍留在骨髓中度过青春期(从开始增殖到成熟约14天)，成熟后释放到血流中。成熟后，中性粒细胞踏上其“细胞”的单向路径，并在几小时内穿过血管内皮进入组织。游走在组织中的中性粒细胞遇到细菌会杀死敌人，变成死脓细胞。不活的会在2~3天内自杀、凋亡或衰老，被巨噬细胞吞噬。之前的科普《》已经介绍了中性粒细胞的悲惨一生。
中性粒细胞的主要功能是保卫我们的身体，吞噬入侵我们身体的细菌和真菌。如果中性粒细胞减少，细菌和真菌感染的风险就会增加。因此，对于接受化疗的肿瘤患儿来说，预防感染是治疗期间的重中之重。
这么庞大的数字，为什么有的宝宝验血会出现中性粒细胞减少？
中性粒细胞减少的定义首先，我们来定义一下中性粒细胞减少症。
◆1岁以下婴儿，中性粒细胞计数低于1.0×109/L者减少；
◆1岁以上儿童低于1.5× 109/L.
◆1.0~1.5×109/L略有下降；
◆0.5~1.0×109/L为中度下降；
◆小于0.5×109/L为重度减少；
◆低于0.2×109/L，可称为中性粒细胞减少症。
中性粒细胞减少的原因那么，是什么原因导致血常规中的中性粒细胞数量减少呢？
首先需要排除血液样本导致的假性中性粒细胞减少。抽血后，如果检验前标本放置时间过长，中性粒细胞会附着在试管壁上，试管内血液中的中性粒细胞会减少。如果标本中有小凝块，中性粒细胞也可以被网住，导致检测到的数量减少。
如果怀疑是标本处理因素造成的假减少，可立即重新抽血复查或改为刺破手指验血予以纠正。排除这些因素，我们需要找出哪些疾病会导致中性粒细胞减少。
●急性病毒感染:
这是粒细胞减少症最常见的原因，但一般是自限性的，2周左右可自行恢复。因为这个原因，来我诊所咨询的人不多。多种病毒急性感染时中性粒细胞会减少，如腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型或乙型流感病毒、肠道病毒、人类疱疹病毒6型、麻疹病毒、风疹病毒、水痘带状疱疹病毒等。粒细胞减少症通常发生在发病初期的24~48小时，持续3~6天，符合急性病毒血症。据推测，减少的主要原因是病毒诱导的粒细胞分布发生了变化，粒细胞偷懒躲藏，不在血流中巡逻(血常规检查是血流中的细胞成分)。严重的病毒感染有时会导致组织损伤，中性粒细胞渗入组织，导致消耗增加。
●免疫性中性粒细胞减少症:
最常见的持续性粒细胞减少症是AIN，这将在后面详细描述。还包括由其他自身免疫性疾病(如SLE)引起的粒细胞减少症。主要机制是免疫系统对自体粒细胞的破坏。
●再生障碍性贫血和急性白血病:
在这些骨髓疾病患者中，正常的粒细胞产生受到影响，红细胞和血小板也受到影响，通常会减少。
●脾脏增大:
脾脏本来就相当于一个蓄水池。如果脾脏巨大，血液中的大量白细胞甚至血小板会滞留在脾脏中，从而减少血流量。但脾肿大引起的白细胞减少和中性粒细胞减少一般较轻，不会增加感染风险。
●毒品:
化疗对白细胞的影响是众所周知的。在地中海贫血期间使用其他药物如治疗风湿病的抗炎药物、甲状腺机能亢进药物和用于除铁的去铁胺也可能导致粒细胞减少症。如果你长期使用这些药物，你的医生会要求你定期复查血常规。
●慢性活动性病毒感染:
慢性活动性病毒感染在儿童中非常罕见。一般来说，患有先天性免疫缺陷或器官移植免疫抑制剂的儿童会患有这种疾病。爱泼斯坦-巴尔病毒、慢性活动性巨细胞病毒感染、儿童艾滋病均可因影响骨髓造血而引起粒细胞减少。在这些情况下，红细胞和血小板的造血作用通常会受到影响。
●先天性中性粒细胞减少症:
非常罕见，在我20多年的临床工作中也只有少数病例被确诊。多种先天性骨髓衰竭综合征也可影响中性粒细胞，部分可与某些先天性畸形并存。这些先天性疾病一般需要基因检测才能确诊。
自身免疫性中性粒细胞减少症（AIN）AIN怎么来了？这个问题，其实如果你了解了免疫性血小板减少症(ITP)的发病机制，你只要把“血小板”改成“中性粒细胞”就可以了。原理差不多。
由于免疫系统的错误，产生了针对中性粒细胞表面CD177或CD16的抗体。这些抗体与中性粒细胞表面的抗原结合后，伸出它们的屁股，吸引补体和NK细胞上的Fc受体。通过补体介导或ADCC介导的机制，他们在中性粒细胞的细胞膜上割了一个洞，中性粒细胞的故事就结束了。抗体介导的细胞破坏可以在之前的科普书里找到。
AIN在婴儿期最为常见，大多经过几个月到几年的病程后自动恢复。少数孩子年龄较大，这些孩子往往伴有其他免疫性疾病，自动痊愈的可能性较小。儿童血常规除了中性粒细胞计数下降外，还常伴有单核细胞计数上升，这是一种代偿反应。毕竟单核细胞也是吞噬细胞！
中性粒细胞减少会有哪些表现？中性粒细胞主要参与机体对细菌和真菌的免疫，与病毒感染关系不大。所以这些宝宝的普通病毒性感冒不会更频繁。当中性粒细胞减少为轻度或中度时，细菌感染的风险并不大。当中性粒细胞减少持续严重时，细菌感染的风险增加，反复出现口腔溃疡、皮肤疖子、肛周脓肿等。可能发生。一旦发生病毒感染，很容易继发细菌感染，引起肺脓肿等内脏感染。
相对而言，由于AIN婴儿的粒细胞生成并未减少，只是消耗过多，所以感染一般比先天性或骨髓性疾病引起的中性粒细胞减少症患儿少而轻。
怎么确诊AIN?血常规中性粒细胞计数减少，红细胞和血小板正常是AIN最基本的特征。俗话说，万事往三宝堂走，绝大多数粒细胞减少症都是在宝宝感冒发烧验血的时候发现的。如果红细胞和血小板没有问题，宝宝情况良好，不妨观察一段时间，看看是否有急性病毒感染引起的暂时性减少。
对于持续性单纯中性粒细胞减少症，需要注意宝宝平时的细菌感染(口腔、皮肤、肛周)是否频繁以及之前的血常规结果。粒细胞计数正常、感染罕见、生长发育良好者支持AIN；如果总是粒细胞缺乏症，细菌感染频繁，要注意排除先天性中性粒细胞减少症。
骨髓检查可以排除再生障碍性贫血、白血病和一些先天性中性粒细胞减少症，但不是支持AIN的证据。
和ITP一样，抗中性粒细胞抗体检测的假阳性和假阴性都比较高，所以不作为AIN的常规检测和诊断方法。
如果你的宝宝现在感染了，或者是免疫引起的，可以考虑丙种球蛋白脉冲治疗。像ITP一样，大多数AIN婴儿的中性粒细胞在休克治疗后会暂时升高。当然，其他自身免疫性疾病引起的中性粒细胞减少也会有效。对于年龄较大的儿童，需要进行一些检查来排除这些疾病。
如果对丙种球蛋白没有反应，或者怀疑先天性缺乏，就需要进行基因检测来确诊。基因检测成本高，并不是所有的缺陷都能检测出来，所以诊断还是要结合临床，不能滥用。
AIN怎么治疗？对于我们的身体来说，中性粒细胞的主要功能是抵抗细菌和真菌的感染。因此，是否需要治疗取决于感染的风险。一般来说，中性粒细胞轻度、中度减少时，细菌、真菌感染的风险不大，无需过多干预；当出现重度减少时，需要结合宝宝的感染情况来确定。如果感染频繁，就需要积极干预。
由于AIN的发病机制与ITP如此相似，我们不妨参考一下ITP的治疗措施(详见前书)。
丙种球蛋白脉冲疗法:就像在ITP能快速升高血小板一样，在AIN中使用也能快速升高中性粒细胞，在急性细菌感染中也有利于抗菌，一举两得。但改善的效果是短暂的，作为预防感染的方式，性价比显然太差。
糖皮质激素(泼尼松等。):可增加中性粒细胞计数，但激素本身抑制了中性粒细胞的功能，反而增加了感染的风险，得不偿失，不宜使用。
粒细胞集落刺激因子:就像Aitropoppa在ITP使用一样，可以刺激中性粒细胞的造血和释放。它是ain的主要治疗方法，甚至是伴有反复细菌感染的先天性中性粒细胞减少症。以前每天都要注射，限制了它的应用。现在有一种长效粒细胞集落刺激因子，一个月注射一次，可以有效预防细菌感染。
像ITP一样，AIN会自愈，但不可能预测每个婴儿何时会自愈。所以没有确定的疗程，需要根据宝宝细菌感染的频率和严重程度制定个体化的治疗方案。
AIN宝宝平时如何预防细菌、真菌感染？AIN总体预后良好，大部分婴儿经过不同病程后会自然恢复。平时的细心护理和个人卫生，有助于减少细菌和真菌感染的发生。首先，你需要勤洗手，勤洗澡，保证皮肤卫生，减少长疖子的机会。每次饭后用凉开水漱口，可以减少口腔和牙龈的感染。保证大便通畅，避免便秘，以免肛裂导致肛周脓肿。一旦皮肤黏膜受损或出现炎症，需要及时治疗，防止感染加重。
致宝妈宝爸：中性粒细胞减少症在儿童中很常见。大部分是急性病毒感染引起的暂时性减少，少数是良性AIN。先天性嗜中性白血球减少症非常罕见。所以，当你发现宝宝的纯中性粒细胞减少(红细胞和血小板正常)时，不必惊慌。在医生的指导下进行随访和复查。必要时可以通过骨髓检查和基因检测来确定病因。急性病毒感染引起的暂时性中性粒细胞减少，大部分是由于分布的改变引起的，一般不会增加细菌感染的风险。不需要“生白药”治疗，通常口服“生白药”无效。对于AIN婴儿来说，大部分经过一段时间后可以自愈。他们是否需要治疗取决于细菌感染是否频繁。预防细菌感染的关键是平时做好宝宝的卫生保健。
