广东省生育保险办法(试行)政策解读
2022年3月28日，广东省医疗保障局发布了关于印发《广东省职工生育保险经办规程(试行)》的通知[]。政策解释如下:
一、条例颁布的背景是什么？
2008年，广东省政府颁布了《广东省职工生育保险条例》(广东省人民政府令第123号)，统一了全省的生育保险制度，使职工生育保险工作有法可依，为维护女职工生育保障权益发挥了积极作用；2014年，省政府根据《中华人民共和国社会保险法》(广东省人民政府令第203号)修订《广东省职工生育保险规定》；2021年7月，省政府颁布《广东省职工生育保险条例》(广东省人民政府令第287号)，进一步完善了全省生育保险制度。但是，一直以来，本省的生育保险管理都是各市结合本地实际进行的，本省没有统一规范的管理流程、标准和细则。
为进一步保障用人单位及其职工生育保险权益，提高生育保险管理水平和能力，着力解决群众办理生育保险政务服务的难点、堵点、痛点，助力287号令在本省生效，促进本省生育保险高质量发展，制定本条例。
二。《条例》的主要内容是什么？
《条例》共7章34条。第一章是总则，包括目标依据、适用范围、责任划分等。第二章是参保缴费记录，包括参保登记、信息变更等。第三章是治疗管理，包括治疗范围、治疗处方等。第四章是医疗管理与服务，包括定点医疗机构管理、定点分娩检查和异地直接结算。第五章生育保险待遇支付，包括直接结算、零星报销、受理和审核等。第六章是经办管理，包括协议管理、信息披露、审计和检查的法律责任等。第七章是附则，包括特殊人员、申请材料、规定调整、生效日期等。
三。《条例》的主要亮点是什么？
《条例》坚持“我为群众办实事”，简化办理材料，优化办理流程，为参保人员享受待遇提供更多便利。
(1)简化申请材料，提高服务便利性。坚持便民利民原则，积极推进信息共享，简化申请材料，通过政府部门内部核查、部门间信息共享、书面告知承诺等方式，覆盖或替代需要用人单位或职工及其失业配偶提供的证照材料，不再要求用人单位或职工提供。比如在办理参保登记时，规定医疗保险经办机构通过共享社会保险费征缴机构提供的生育保险缴费登记信息办理，无需用人单位另行提供。
(2)优化办理流程，提升服务满意度。一是延长费用结算申请时间，生育保险待遇申请期限由1年延长至3年，使用人单位及其职工的生育保险权益得到更加有效的保障。二是缩短办理时限。办理生育津贴的时限从30天缩短到20个工作日。三是明确生育保险和职工基本医疗保险产前检查应选择定点医疗机构。参保人员可通过定点医疗机构、医疗保障经办机构或网上渠道查询办理，方便群众。四是鼓励有条件的地区通过定点医疗机构上传生育和计划生育医疗信息，自动生成应发生育津贴天数。
(3)加强内部控制和监督，提高经办规范化水平。一是加强审核管理，对定点医疗机构申报的费用建立规范的两级审核机制，即初审和复审。二是加强审核检查，要求医保经办机构加强医保基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查、定期和不定期检查等方式，及时审核医疗费用。医疗保险经办机构经审核，不支付违规医疗保险费用。
(4)弱化地域限制，促进跨城交流。明确职工在参保地定点医疗机构或备案后在省内异地联网医疗机构发生的生育医疗费用，由医疗保障经办机构与定点医疗机构直接结算，有效减轻了生育职工“跑腿”和“先行赔付”的压力。在定点医疗机构就医发生的生育医疗费用，由医疗保障机构按规定与定点医疗机构直接结算。
四。产前检查如何选择医疗机构？
职工应当按照参保地的规定，在提供生殖服务的定点医疗机构中选择定点医疗机构进行产前检查。选择定点场所时，可在选定的医疗机构或经办窗口办理生育保险定点场所，也可通过网上渠道办理选定的医疗机构产前检查。搬运时应提供以下材料:
1、《职工生育保险产前检查定点医疗机构表》；
2.医疗保险电子证书或有效身份证件或社会保障卡；
3.诊断证明。
五、生殖医疗费用如何处理
职工生育医疗费用无法直接结算时，职工可自次日起3年内，向生育、终止妊娠或计划生育手术发生地的保险经办机构申请零星报销生育医疗费用，并提供以下资料:
1.医疗保险电子凭证或有效身份证件或社会保障卡；
2.医院收费账单；
3.费用清单；
4.医疗记录；
5.生育保险待遇申请表。
六。如何申请生育津贴？
用人单位已提前支付生育津贴的，自次日起3年内，可以向职工生育、终止妊娠或者施行计划生育手术的参保地经办机构申请拨付生育津贴。产假或者休假期间，职工调动工作并连续缴费的，由发放生育津贴的参保单位向生育、终止妊娠或者施行计划生育手术的参保经办机构申请拨付生育津贴。用人单位在申请拨付生育津贴时，应提供以下资料:
1.医疗保险电子凭证或有效身份证件或社会保障卡；
2.医疗记录；
3.生育保险待遇申请表。
规定由金融机构直接支付生育津贴的，按照其规定执行。
