【/s2/】我市因切换至网上全国医保信息平台(浙江“智慧医保”平台)，近期暂停所有医保业务。
业务办理停机时间为2月26日零时至3月6日24时，实时结算停机时间为3月4日零时至3月6日24时。“智慧医保”上线切换，将影响使用职工医保个人账户历年余额支付“李哲医保温州易康宝”保费。
全国医保信息平台上线后，可能会出现网络不畅、系统不稳定、线下业务增多等因素导致医保服务时间延长的情况。因此，无法通过医疗保险的个人账户余额支付今年的“李哲医疗保险温州益康保”。因此，建议广大职工医保参保人在2月26日前为父母、配偶、子女完成缴费和参保。
但2月26日至3月31日，市民仍可通过支付宝、市民卡APP、“浙江医保温州易康保”微信官方账号等渠道，使用微信或支付宝为自己参保缴费。
停机期间，“李哲医保温州易康保”的待遇和享受是否受到影响？
据了解，仅3月4日至3月6日，被保险人将无法实现“一站式”信用卡结算。对此，医保部门会自动获取参保人就医相关信息，人工补齐差额后通过市民卡或系统存储的银联卡号向参保人账户进行支付，并电话告知参保人待遇补偿情况，基本实现“零跑”。
据悉，国家医疗保障信息平台是由国家医疗保障局牵头建设的国家医疗保险信息系统，可有效解决医疗保险标准不统一、信息不互通、安全性不足等问题。2021年8月，浙江省启动浙江省“智慧医保”建设，接入国家医保信息平台，将全面形成全省医保“一张网”，实现数据互联互通和医保业务跨系统、跨层级、跨部门“一张网”。
“李哲医保·温州怡康宝”是我市唯一由政府推出的全民健康补充医疗保险产品。年龄、健康状况、既往病史等没有限制。只要是温州职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，谁都可以参保。2022年保费成人100元，未成年人80元。
“李哲医保温州医康保”和基本医保基本可以实现无缝衔接和报销。这个产品达到起付线，也就是个人承担的医疗费用达到一定金额，就可以报销。“李哲医保温州颐康保”是我市“医保救助”的第四个保障。是防范因病致贫、因病返贫风险，缩小不同群体、不同地区医疗费用支付能力差距的重要措施。
浙江医保温州益康保险都涵盖哪些内容？
“李哲医保温州颐康保”的保障分为两部分，一是“特殊疾病住院及门诊费用保障”。一般来说，除了伙食费、空调剂费等非治疗性费用外，无论是基本医保目录内还是目录外，你花15000元以上的部分都是可以分段报销的。其中15000-30000元报销10%，30000-50000元报销20%，50000元以上报销40%，最高报销额度500000元。
2022年产品优化，免赔额降低，对投保人来说更是实实在在的好消息。
根据《李哲医保温州易康保》分段报销比例规则，基本医保报销后，合理医疗个人负担达到3万元时，可报销1500元；个人费用达5万元时，可报销5500元；个人费用达10万元时，可报销2.55万元。个人费用越高，报销比例越高，体现了“大病不退”的原则。
另一项报销内容是“高额特殊药品费用保障”，规定了35种特殊药品和2种罕见病高额特殊药品。起付线1万元，报销比例60%，最高报销金额50万元。
具体“浙江医保温州易康宝”理赔金额怎么算？我们来看一个案例。
假设王先生2022年因肺癌住院，共支出合理医疗费用28.5万元，基本医保和重疾保险16.74万元，个人负担11.76万元。另外，出院后去定点药店买了清单中的两种特药(且处方经审查符合说明书)做进一步治疗，分别花了11万元和7万元。
如果没有参加“李哲医疗保险温州益康保”，王先生在基本医疗保险报销后还需承担29.77万元。经易康保报销后，自己承担的金额可降至16.91万元，个人费用可减少43%左右。
浙江医保温州易康宝如何惠民？
“李哲医保温州颐康保”与一般商业保险最大的区别在于其准公益属性。所筹保费的92%必须用于理赔。
2021年是产品运营元年。为了达到上述理赔比例，2021年12月，“李哲医保温州易康保”启动快速理赔二次赔付，部分未达到起付线无法报销的参保人陆续收到理赔款。这也解释了92%的保费必须出的问题。保险公司如何确保如此精确的要求？除了保险公司在产品设计上有大数据精算，还有二次赔付方案。
截至2022年1月底，“李哲医保温州颐康保”累计支付2.6亿元。预计2021年理赔总额将达到2.72亿元，赔付率达到93%。如果不是政策性保险的性质，市面上任何一款商业保险产品都达不到这个程度。
从这个角度来说，“李哲医保温州颐康保”的“社会受益账户”只有参保的人多了，保费收得多了，才能惠及更多的人，真正打造全民医保的第四道保障。
城乡居民基本医疗保险:停业期间，需要办理2022年城乡居民医疗保险(含“一胎事件”居民医疗保险)的个人，可先向当地医疗保险经办机构提交申请材料，待业务恢复后由医疗保险经办机构办理。
如有疑问，也可关注“浙江医保温州易康保”、“温州市医疗保险管理中心”及各县(市、区)医保局微信微信官方账号，或拨打市长热线12345或当地医保经办机构咨询。
