问:如何办理异地就医自助备案?
答:首先,参保人通过手机下载安装国家医疗保险服务平台APP(可自助开通跨省备案)或关注山西医保微信官方账号(可自助开通跨省和省内备案);其次,通过国家医保服务平台APP或山西医保微信官方账号,填写个人基本信息、备案类型、转诊医院名称、就医地点、个人承诺书(签名)等信息。,填写完信息后系统会自动完成备案。
异地就医登记时,转诊人员和异地急诊人员同时填写“否”的,医保备案系统自动默认为“非急诊跨省就医人员”;备案成功后,即可前往所选地点的定点医疗机构就医。可持医保电子凭证或社会保障卡(简称社保卡)和身份证到医院就诊,就诊后直接结算。
省医保处工作人员提醒,省内异地住院的医务人员“不急转”可以不备案直接结算。首次使用的社会保障卡需在省人社厅社会保障卡服务窗口或省内定点医疗机构激活开通并至少使用一次;首次使用社保卡省外结算,需在省人社厅社保卡服务窗口进行省外检验(升级)。
问:不同情况下医保基金的支付比例是多少?
答:对省内异地常住居民、急诊医务人员和转诊人员,其到异地定点医疗机构就诊时符合规定的住院医疗费用,按省内同级医疗机构支付比例执行。统筹基金支付比例为一级(三级医院)、二级(三级或二级医院)、三级(其他医院)定点医疗机构收费标准,在职职工占82%。
临时外出就医的,经办理转诊手续并备案后,参保人员在不同医疗机构发生的住院费用比例,职工为77%,退休人员为82%。“非急”医务人员,省内就医,统筹基金支付比例为在职职工75%,退休人员80%;跨省医疗,统筹基金支付比例为职工70%,退休人员75%。
职工基本医疗保险,统筹基金年度最高支付限额为10万元,大病保险(含公务员医疗费用补助)年度最高支付限额为50万元。
问:异地就医前未备案或自助备案后无法直接结算怎么办?
回答:如果跨省急诊医务人员还没来得及立案,可按原规定到省医保经办机构服务窗口进行人工报销。跨省住院未经备案的,按“非急诊”医务人员手工报销。
自行备案后,因故不能直接结算住院费用的,按原规定回省医保窗口手工报销。
问:如果提供虚假信息自行申报,会面临哪些处罚?
回答:提供虚假信息自助建档的参保人员将被罚款或暂停医疗费用网上结算。
对填报的虚假信息作出异地自助直接结算虚假承诺的,依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条“伪造、变造、隐匿、篡改、销毁医疗文书、医疗证明等相关资料或者虚构医疗服务项目,骗取医疗保障基金支出的”,处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款或者暂停医疗费用网上结算3至12个月。