平安佛医保恶性肿瘤自费药理赔申请材料
平安佛医保恶性肿瘤自费药理赔申请材料:
被保险人凭基本医疗保险认可的二级及以上定点专科医师开具的恶性肿瘤自费药品处方在定点药店购买恶性肿瘤自费药品后，可携带理赔相关材料到平安佛医保进行理赔。
索赔[点击下载]
被保险人的身份证明
①被保险人是未成年人的，还应同时提供法定监护人的身份证明和关系证明。
②如果是受托人，需要同时提供受托人的身份证件和授权委托书。
本次就诊的门诊(急诊)病历/住院病历/疾病诊断证明
注:住院病历包括病历首页、入院记录、住院小结、影像检查报告。
处方(图像和复印件)
发票和费用清单
受益人银行账户
保险公司认为与确认保险事故性质和原因有关的其他材料。
特别说明:
被保险人是未成年人的，还应同时提供法定监护人的身份证明和关系证明。
被保险人死亡的，应同时提供被保险人的医疗死亡证明、受益人的身份证明和关系证明。
被保险人委托他人申请理赔的，应提供被保险人(或监护人)签署的授权委托书。授权委托书应当载明授权范围或者事项，并提供双方的身份证件。
