关于贯彻鲁医保发[2021]46号文件及我市异地就医政策调整有关问题的通知
各区(市)医疗保障局、财政局:
为贯彻落实《山东省医疗保障局、山东省财政厅关于调整山东省参保人员异地就医政策有关问题的通知》(鲁医保〔2021〕46号)，结合我市实际，现将我市社会医疗保险异地就医相关政策调整如下:
第一，整合简化异地医务人员分类
(一)安置退休人员、异地常住人员、异地长期居民、农民工、外来就业人员、创业者统一整合为“异地长期居民”。长期异地居住一般是指在异地居住、生活、工作6个月以上的人员。
(二)经医院转诊的，自行外出就医的，回户籍所在地就医的，因出差、探亲、旅游等原因临时外出就医的。，被统一整合为“临时医疗救治人员”。
第二，简化异地就医备案手续。
(1)异地病历不需要提供证明材料。“长期异地居住”不再提供户籍证明、居住证等证明材料，实行承诺备案制(个人承诺在异地居住、生活、工作6个月以上)；“临时外出就医人员”不再提供转诊证明或急诊证明等材料。参保人员自助登记，即时享受异地就医。
(二)提供多种远程病历渠道。参保人可通过各区市医保服务大厅窗口、基层医保工作站办理备案；也可通过青岛市医保局官网、青岛市医保微信官方账号(小程序)、国家医保服务平台APP等多种渠道备案。临时省外就医可通过各区市医保部门公布的电话、传真进行备案(提供本人姓名、身份证号、联系电话、备案类型、备案城市等信息)。
(3)“长期异地居住人员”备案后在其长期居住地就医。一旦备案长期有效，6个月后返回本市居住或变更居住城市的，应及时终止或变更备案。
(四)自2022年1月1日起，全省跨市住院、普通门诊和慢性病、特殊疾病门诊全部取消备案手续，医疗费用直接通过网络结算。
第三，调整异地医保政策。
(一)“异地长期居民”在省内跨市、跨省的住院和门诊医疗费用，享受与在本市就医同等比例的医保报销；普通门诊医疗费用按照《关于推进青岛市门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》(青医保[2021]1号)执行。
“长期异地居住”在备案后回本市就医6个月以上的，医疗费用享受与本市相同比例的医保报销；备案后6个月内回本市就医的，执行就医临时报销政策；异地就医费用备案前和长期居住地以外就医费用备案后，实行临时医疗报销政策。
(二)“临时外出就医人员”在省内跨市、跨省的住院和特殊疾病门诊医疗费用，基本医疗保险基金和大病医疗保险基金支付比例低于本市同级医疗机构5个百分点；普通门诊医疗费用按照《关于推进青岛市门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》(青医保[2021]1号)执行。
(三)参保人在省内跨市、跨省普通门诊就医，不受签约基层医疗机构范围和等级限制，可享受报销待遇，实现网上结算。
(4)取消异地就医定点医疗机构数量限制。异地就医直接向就医地备案，不需要向特定医疗机构备案。参保人可在备案就医地所有联网住院和普通门诊定点医疗机构自主选择就医，实现直接结算。门诊慢性病和特殊病种移至备案地的，取消参保人员门诊慢性病和特殊病种在省内跨市异地就医的定点医疗机构数量限制。
四、规范医疗费用异地直接结算管理。
(1)参保人在备案有效期内办理入院手续的，异地住院费用可直接联网结算。
(二)异地就医直接结算支付范围及相关规定(基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准)的执行情况。社会保险基金的起付标准、支付比例和最高支付限额执行我市政策。
一年内，参保人员在异地发生的符合医疗保险支付范围的医疗费用，与本市医疗费用累计计算，不得超过当年最高支付限额。其中，因各种原因导致异地住院和门诊慢性特殊疾病医疗费用未实现网上结算的，参保人可持有效住院收费票据、费用明细清单、出院记录或门诊慢性特殊疾病病历，由医保经办机构根据参保地目录进行零星报销。
(3)参保人异地就医联网直接结算流程
1.参保人异地就医前，应先办理异地就医备案，其中“临时外出就医人员”无需办理省内跨市就医备案。
2.参保人持社会保障卡、医疗保险电子凭证或身份证到已开通异地联网的定点医疗机构就医，执行就医地医疗机构的就医流程和管理服务规范。
3.异地医疗费用通过联网直接结算时，参保人只支付个人承担的费用，医保基金支付的部分由医保经办机构和定点医疗机构按规定支付。
(4)异地医疗费用联网结算的资金流转流程
1.三方和解。各定点医疗机构每天查询异地就医结算信息，发起当日发起对账。市级经办机构应及时进行异地就医地、参保地、国家(或省)医疗信息系统三方对账，三方对账通过的数据作为费用结算依据。
2.审查扣除额。我市各级医疗保险经办机构负责辖区内定点医疗机构的异地医疗费用扣除，对定点医疗机构违法行为涉及的医疗费用不予支付，已支付的违法费用予以扣除，冲抵参保地医疗费用异地结算费用。定点医疗机构违反服务协议，收取违约金的，按规定处理。
3.费用结算。市级经办机构作为就医地，发起清算申请，每月上传各定点医疗机构对账确认、扣款审核后产生的医疗费用清算信息。如果不按时上传清算信息，本月不清算。区(市)级医疗保险经办机构根据费用结算结果，完成对辖区内作为医疗场所的定点医疗机构的资金拨付。
4.费用的支付。市级经办机构作为参保地，负责将参保人在我市联网结算的异地医疗费用拨付到省医保中心。
五、认真落实。
调整异地参保人员医疗保险政策，是我省深化医疗保障领域改革的重要举措。各区(市)负责辖区内定点医疗机构异地就医管理工作，要高度重视，精心组织，抓好落实。加大宣传力度，通过电视、报纸、网站、微信、微博等媒体广泛宣传告知群众，做好定点医疗机构宣传培训工作，确保各项政策措施落实到位。要严格加强异地就医网上结算的监督管理，严禁虚构医疗费用、虚假报销、线上线下重复报销等行为。各定点医疗机构要做好异地就医政策的落实工作，保障异地就医人员的合法权益。
本通知自2022年1月1日起执行。其他文件与本通知不一致的，以本通知为准。
青岛市医疗保障局青岛市财政局
2021年12月21日
