太原市慢性医保范围

太原市规范基本医保门诊慢特病病种及支付标准

一、保护范围

(1)参保居民参加职工医保或居民医保，连续缴费满两年(缴费不满两年的，实行省内各统筹地区居民医保或职工医保年限互认)，可申请一种或多种门诊慢性病和特殊疾病。

(2)职工医保和居民医保执行全省统一的45种门诊慢性病和特殊病种范围及准入(出)标准，病种最高支付限额按我市规定的标准执行。

(三)按照“老人老办法，新人新办法”的原则，本办法实施前原已纳入门诊慢性病和特殊疾病范围，不在本办法范围内的人员，可继续按规定享受待遇。本办法实施后，新规定未覆盖的门诊慢性病和特殊疾病不再新纳入。

二。组织者

经市医疗保险经办机构认定的门诊慢性病和特殊病种受理资格的定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)继续提供门诊慢性病和特殊病种资格服务。纳入新增病种定点医疗机构选择的，医疗保险经办机构应当在临床科室齐全、综合医疗实力和技术水平较高、医疗保险管理和服务规范、具有直接结算资格的定点医疗机构中选择并向社会公布。

三。治疗标准

根据职工医疗保险和居民医疗保险基金的支付能力、疾病特点和实际费用，合理设定慢性病和特殊病种门诊医疗保险基金年度(月)最高支付限额和支付比例。

01慢性病和特殊疾病定额门诊治疗政策

1.享受待遇的医疗机构。具有定额门诊慢性病待遇资格的参保患者，除在定点医疗机构就诊外，可根据本人意愿在任意一家定点医疗机构(含基层定点医疗机构)享受门诊慢性病待遇。原则上半年内不得变更定点医疗机构。

2.总体基金支付比例。门诊慢性病和特殊疾病支付范围内的医疗费用，乙类项目不再承担自付部分。职工医保和大病保险在疾病最高支付限额内的支付比例为80%，居民医保和大病保险的支付比例分别为80%和75%。其他支付政策按照原政策执行。

02慢性病和特殊疾病非定额门诊治疗政策

1.享受待遇的医疗机构。具有非定额门诊慢性病和特殊疾病治疗资格的参保患者，应选择定点医疗机构进行治疗，并享受相应待遇。选定的定点医疗机构原则上一年内不得变更。

2.总体基金支付比例。门诊慢性病和特殊病种支付范围内的医疗费用，个人不承担起付标准和乙类项目的自付部分。病种最高支付限额内合规医疗费用支付比例，职工医保和大病保险为85%，退休人员为87%，公务员医疗费用为8%。居民医保和大病保险比例为75%。其他支付政策按照原政策执行。非定点门诊慢性病和特殊疾病参照住院管理，基本医疗保险和大病保险的支付费用纳入相应保险最高支付限额累计计算。

03疾病治疗规范

对门诊慢性特殊病种相同或相近的部分病种，明显重复享受慢性特殊病种待遇的，由市医保经办机构按原标准进行规范，参保患者不得重复享受待遇。住院期间，被保险人不能同时享受慢性病和特殊疾病的门诊待遇。

04付款范围

门诊慢性病和特殊疾病按基本医疗保险《药品目录》和《诊疗项目》支付，医疗费用按规定由医保基金支付。

1.以下药物不在药物清单内

(一)未列入基本医疗保险药品目录的药品；

(2)与慢性病门诊治疗无关的药品；

(3)明确门诊不得使用的药品；

(4)辅助或滋补药物；

(5)其他不适宜门诊使用的药物等。

2.有下列情形之一的药品，应当直接调出使用范围

(一)从基本医疗保险药品目录中调出的药品；

(二)药品批准文号被药品监督管理部门撤销、吊销或者注销的药品；

(三)国家和省规定的其他情形。

3.药物的有限支付范围

取消原门诊慢性病和特殊疾病(如尿毒症透析)药品支付范围和最高支付限额，门诊慢性病和特殊疾病药品限定支付范围按基本医疗保险药品目录规定执行。纳入门诊特殊药品管理的药品不在门诊慢性特殊疾病支付范围，市医保经办机构应及时退出门诊特殊药品管理，将符合门诊慢性特殊疾病的国家药品纳入用药范围。

4.医疗项目的支付范围

门诊慢性病和特殊疾病诊疗项目及医用耗材暂按现行规定执行。