东莞市医疗保障局

关于进一步完善东莞市医疗保障体系的通知

为深入贯彻落实党的十九届四中、五中、六中全会和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《国家医疗保障局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(中发〔2021〕5号)， 以及《国家医疗保障局财政部关于加快推进门诊医疗费用跨省直接结算的通知》(财预〔2021〕5号)中《广东省深化医疗保障制度改革的若干措施》(粤府〔2020〕41号)等文件精神，结合本市实际，根据《东莞市社会医疗保险办法》(东府〔2018〕120号，以下简称《办法》)，本市医疗保障制度进一步 现将有关事项通知如下:

一、社会基本医疗保险职工和城乡居民分类保障

东莞市社会基本医疗保险(以下简称“基本医保”)制度包括职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)和城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)。

(一)下列人员参加本市职工医疗保险

1.本市行政区域内所有用人单位的在职职工；

2.本市行政区域内未达到法定退休年龄、本市户籍(或已办理港澳台居民居住证)未达到法定退休年龄且未在用人单位参加职工医疗保险的灵活就业人员(以下简称“灵活就业人员”)；

3.按规定在本市参加养老保险的其他人员；

4.按规定应参加本市职工医疗保险的其他人员。

(二)下列人员参加城市居民医疗保险

1.具有本市户籍的城乡居民；

2.本市行政区域内各类全日制普通高等学校(含民办高校)、科研院所和中等职业教育机构的非本地全日制在校生(以下简称“大学生”)；

3.在本市义务教育阶段和高中阶段连续参加本市基本医疗保险并足额缴费1年以上的参保人员非本市户籍子女(以下简称“中小学生”)；

4.连续参加本市基本医疗保险并足额缴费1年以上的参保人员，居住在本市行政区域内且已申领本市居住证的6周岁以下非户籍儿童；

5.居住在本市行政区域内并已申领港澳台居民居住证的失业人员(以下简称“港澳台失业人员”)。

(三)非本市户籍且符合上述本市居民医疗保险参保范围第二条第四项的6周岁以下儿童，缴费方式、两级财政补助分担和待遇标准参照港澳台失业人员，按《关于在东莞市实施港澳台省居民参加社会基本医疗保险有关事项的通知》(东医保〔2020〕37号)的有关规定执行。

(四)在基本医疗保险的基础上，分别建立全市统一的职工大病保险和城乡居民大病保险制度。参加职工医疗保险的参保人，同时参加职工大病保险。参加居民医保的参保人员，同时参加城乡居民大病保险。

(五)本通知实施前，已达到就业年龄并以城乡居民身份参加基本医疗保险的参保人员(除大学生、中小学生、港澳台失业人员外)纳入职工医疗保险范围，其缴纳职工医疗保险费和停保手续仍由其所在村(居)委会办理，按规定享受补贴(补助)。

(6)建立职工医保基金和居民医保基金，纳入财政专户统一管理，按职工医保和居民医保分别核算。本通知实施前，本市基本医疗保险历年结余基金按1:1分为职工医疗保险基金和居民医疗保险基金。

(七)参加居民医疗保险的参保人不需参加生育保险，符合国家生育政策的生育医疗费用纳入居民医疗保险基金支付范围，具体标准由市医疗保障局制定。

二。调整员工医疗保险支付相关政策

(一)缴费基数

参加职工医疗保险，用人单位缴费基数为本单位职工工资总额，个人缴费基数为本人工资收入。

本人工资收入由用人单位根据职工工资收入按月申报；以本市上年度城镇非私营单位职工平均工资和城镇私营单位职工平均工资加权后的全口径城镇职工平均工资(以下简称“职工月平均工资”)，确定个人缴费基数的上下限；上限按职工月平均工资的300%确定，下限按职工月平均工资的60%确定。

灵活就业人员和其他人员的工资收入由本人按月如实申报。

上年度本市职工月平均工资根据有关部门公布的数据确定。本通知实施后有关部门未公布的，按照本省二类地区上年度全口径职工月平均工资确定。

本通知实施后，省对职工医疗保险缴费基数有不同规定的，按省有关规定执行。

(2)支付率

职工医疗保险缴费率调整为3.5%；其中，用人单位拿3.0%，个人拿0.5%。

(3)职工医疗保险缴费年限的计算方法

1.参加职工医疗保险的参保人达到法定退休年龄但未达到我市规定缴费年限，选择一次性缴纳规定缴费年限的，一次性缴纳时以本市上年度职工月平均工资为缴费基数；选择继续按月缴费的，以本市上年度职工月平均工资为缴费基数；如果你继续按月缴费，原单位继续聘用你，以你的工资收入为缴费基数。

2.参加本市基本医疗保险的有效缴费年限计入职工医疗保险缴费年限累计计算。自本通知实施之日起，参加居民医保的参保人不再执行《办法》第十六条及相关规定；达到法定退休年龄的居民，继续按规定按时足额缴纳基本医疗费用的，可以享受相应的基本医疗保险待遇。本通知实施前，已符合《办法》第十六条规定的居民，按《办法》有关规定处理。

三。调整普通门诊异地就医待遇

对已办理异地就医备案手续的异地就医人员，到备案地已接入异地就医结算平台的医疗机构普通门诊就诊的，不设起付标准，基本医疗保险基金支付比例参照本市社区门诊转诊就医支付比例。基本医疗费用年度限额为700元/人，其缴纳的基本医疗保险费不予转移。

四。调整社区门诊急诊报销政策

在定点社区卫生服务机构服务时间以外，参保人员因急诊直接到本市定点医疗机构发生的基本门诊医疗费用，由基本医疗保险基金按照本办法第三十五条的转诊比例向同级定点医疗机构支付。

五.实施时间

本通知自2022年1月1日起分步实施，有效期至2023年9月30日。分步实施的具体办法由市医疗保障部门制定。除上述调整外，我市基本医疗保险其余部分仍按《办法》及其他有关规定执行。本市其他医疗保障规定与本通知不一致的，以本通知为准。

特此通知。

东莞市人民政府

2021年12月2日