吉林省医保跨省结算

吉林省关于吉林省医疗保险急诊异地直接结算的通知

省级参保单位:

为落实省委、省政府“实现省内医保异地直接结算”的民生实事安排，切实解决省内门急诊就医“跑腿难、资助难”问题。根据《关于开展医疗保险省内异地急诊直接结算工作的通知》(冀医保发〔2020〕46号)要求，定于2020年8月17日正式启动省内异地急诊直接结算工作。现将省级参保人员相关服务通知如下:

一、看病

长春市(不含九台区、双阳区)的省级参保人员需要在省内其他地区急诊治疗的，可选择当地医疗保险定点医疗机构(以下简称“医疗机构”)进行治疗，包括急诊门诊和急诊住院。省级参保人员应主动向医疗机构出示本人有效医疗保险凭证(医疗保险电子凭证或有效身份证或社会保障卡)，在医疗机构办理省内异地医疗保险登记。

二。归档过程

1.省级参保患者或户籍人员就医时应向医疗机构首诊医生(住院的，到住院部)提供姓名、身份证号、联系方式等基本信息。同时，服务员提供基本信息。

2.医疗机构首诊医师(住院部医师)根据《急危重症需要紧急救治的标准和诊疗规范》(国卫办〔2013〕32号)的有关规定，对紧急救治进行初步认定(住院治疗的，应经临床科室主任批准)，并报医疗机构内部医疗保险管理部门备案。

3.2个工作日内，医疗机构内部医保管理部门将参保患者相关信息上传至省级社会医疗保险管理局进行审批，审批结果将推回医疗机构。急诊记录有效期原则上不超过3天，多次检查、治疗、用药无需多次记录。急诊记录一次有效，有效期至出院结算。

三。费用报销结算

1.异地急诊备案通过后，参保人可持有效证件直接结算。省级医疗机构按同级医疗保险基金支付比例报销。如果失败，直接按照自疗赔付比例结算。参保人未持有效证件就医结算的，由医疗机构自费结算，参保人可回省社会医疗保险管理局申请报销。符合急诊报销条件的，按照急诊比例报销；不符合急诊报销的，按自行医疗审批支付。

2.已备案，被保险人因自身原因未能直接结算的，按有关规定在原待遇基础上降低报销比例。系统出现故障，参保人员无法结算的，由医疗机构出具书面说明，参保人员可凭医疗机构说明和报销相关材料向省社会医疗保险管理局申请待遇支付回退。符合急诊报销条件的，执行省级医疗机构同级医疗保险基金支付比例。不符合急诊报销的按自费医疗审批支付。

3.在急诊救治过程中，参保人因病需转院上级医院治疗的，应在转出医院办理出院结算手续，转出医院出具急诊转院相关证明，由参保人或陪护人员送达医院，然后在转出医院再次办理急诊登记手续。第一医疗机构有治疗能力，被保险人或其家属被强制转往其他医院治疗的，应经批准并自行支付医疗费用。

4.被保险人对紧急鉴定结果、记录核查结果、直接理赔金额等有异议的。，并认为待遇欠缺，可持费用票据、病历、费用清单向省社会医疗保险事业管理局申请复核，省社会医疗保险事业管理局应及时核查并按照有关规定作出相应处理。

四。相关要求

1.各参保单位要高度重视，做好省内参保人员医疗保险异地直接结算政策的宣传工作，确保落实到位。

2.各参保单位遇到问题要及时与我们沟通。可拨打省医疗保险咨询服务电话(0431-96618)或通过省社会医疗保险管理局官网(tp://jlyb.gov.cn)网上服务大厅、吉林省医疗保险智能服务平台、吉林省医疗保险公众服务微信官方账号进行查询或办理。