省直单位职工基本医疗保险门诊慢性病、特殊疾病相关政策问答
1。省医保扩大的门诊慢性病和特殊疾病包括哪些疾病？
根据《关于规范全省职工基本医疗保险门诊慢性病和特殊病种范围的通知》(晋医保[2022]3号)要求，省医保实行全省统一的45种门诊慢性病和特殊病种范围。在保障省内原有门诊慢性病的基础上，将老年痴呆症、慢性阻塞性肺疾病等23种覆盖人群广、长期费用负担重、与社会发展密切相关的疾病纳入保障范围，减轻省内参保职工门诊费用负担。新发疾病包括:慢性肾功能不全、瓣膜性心脏病(器质性)、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、股骨头坏死、中枢神经系统脱髓鞘疾病、支气管哮喘、膝骨关节炎、慢性骨髓炎(化脓性)、白癜风、银屑病、系统性硬化症、血管炎、肝硬化(失代偿期)、炎症性肠病、癫痫、干燥综合征[
二。门诊慢性病和特殊疾病由省医保统筹基金报销多少钱？
一是对原22种门诊慢性特殊疾病(包括规范统一后与原疾病内涵相同的疾病，如“冠状动脉粥样硬化性心脏病”与原疾病“心肌梗死、支架植入术后冠心病”、“重性精神疾病”与原疾病“精神分裂症”)的治疗仍按原标准执行。透析和器官移植后，抗排斥免疫调节剂、恶性肿瘤门诊治疗、重性精神疾病等疾病的年度支付限额与住院治疗相同。透析和器官移植后使用抗排斥免疫调节剂统筹基金支付75%，其他15种疾病统筹基金支付70%。风湿性关节炎、冠心病支架植入术后等6种疾病实行按季度管理，其中70%由统筹基金支付。二是23种新增门诊慢性病和特殊病种按季度限额管理，季度支付限额不结转也不垫付。参保职工门诊因慢性病发生的符合规定的门诊医疗费用，统筹基金支付70%。三是参保职工住院期间不能同时享受慢性病和特殊疾病门诊待遇。
三。省级门诊慢性病医保支付范围是如何规定的？
省级医保门诊慢性病和特殊疾病基金支付范围包括与疾病相关且符合基本医疗保险目录的药品、医用耗材和医疗服务诊疗项目。为提高精细化管理水平，精准保障参保职工门诊治疗，根据相关疾病诊疗指南和临床专家建议，省医保进一步细化明确相关疾病基金支付范围。慢性病、特殊疾病门诊支付范围内的药品，限定支付范围的，按照《国家基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》的规定执行；按季度定额管理的门诊慢性病和特殊疾病确需使用中成药的，由诊疗医师出具并详细记录用药依据，医保基金按规定支付。基金支付范围将根据国家医保目录和各类疾病诊疗指南的变化进行动态调整。具体疾病赔付范围见金医保[2022]7号文件附件2。
四。省级参保职工如何申请门诊慢性病？
省内参保职工符合门诊慢性病和特殊病种准入标准的，可向省内符合条件的定点医疗机构医保部门申请门诊慢性病和特殊病种。投标时要提供相应的病历、检查、化验报告等。根据金医保[2022]6号文件规定的准入标准。恶性肿瘤、甲亢(甲减)、氟骨症等容易确诊的疾病，参保人提供二级及以上医疗机构的确诊病历(住院病历或门诊病历)和近期的检查、化验报告即可申请。其他疾病，可通过提供二级及以上医疗机构的确诊住院病历和近期检查化验报告申请。
5。省医保门诊慢性病和特殊疾病复检规定是什么？
恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排斥治疗、血友病、肺结核、肺心病、心脏瓣膜病(器质性)、系统性硬化、血管炎、帕金森病、阿尔茨海默病等10种无明确退出标准且不易转好的疾病，不再进行复审。其他疾病一般2年复查一次，丙肝1年。参保职工应在待遇有效当月向省级定点医疗机构医保部门提交复核资料，经复核后可继续享受慢性病和特殊疾病门诊待遇。
六。如何给省门诊慢性病患者开长期处方？
对符合条件的省级门诊慢性病和特殊疾病患者，符合条件的医生可按规定开具长期处方。长期处方量一般在4周以内，病情稳定者可适当延长，最长不超过12周。
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