关于印发城乡居民基本医疗保险意外伤害医疗费用结算办法的通知
沪医保[2022]14号
县医疗保障局、市医疗保险服务中心、定点医疗机构、城乡居民参保人员:
为做好我市城乡居民基本医疗保险意外伤害医疗费用结算管理工作，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》(人力资源和社会保障部令第15号)， 《呼和浩特市人民政府办公室关于印发城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》(呼政办〔2022〕5号)等政策规定，现将有关事项通知如下:
一、支付范围
被保险人发生的无第三责任人的意外伤害医疗费用，按规定由医疗保险基金支付。
二。支付标准
意外统筹支付费用纳入城乡居民基本医疗保险基金年度最高支付限额。
(一)纳入支付范围的意外伤害门诊(急诊)医疗费用，在一个年度内符合政策范围的费用累计超过100元的部分按90%支付，最高支付限额为2000元，意外伤害门诊支付和门诊统筹支付费用与“两病”门诊保障统筹支付费用合并计算，全年最高支付限额为2400元。
(二)纳入支付范围的意外伤害住院费用，按《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法》关于常见病住院支付的有关规定执行，达到大病保险起付标准的，按有关规定享受大病保险待遇。
三。归档管理
(一)参保人在本市发生意外伤害需要住院治疗的，应当选择定点医疗机构。定点医疗机构治疗师应当自患者入院之日起48小时内填写《城乡居民医疗保险意外伤害记录表》(以下简称《记录表》)，并将填写好的记录表报送我院医保科。医院医保部门应在收到备案表后48小时内开展核查工作(节假日顺延)。原则上，患者应在出院前完成验证并做出结论。
(二)定点医疗机构的治疗师应按照记录表的要求填写，在了解被保险人意外伤害的经过后，结合临床特点，记录事故的经过(时间、地点、原因等。)和真实详细的治疗情况。定点医疗机构医保部门应及时与患者、家属、治疗师核对确认记录表中的信息，确定支付范围内的意外伤害费用按规定予以报销。在核查过程中责任不明确的，定点医疗机构可以要求参保人员提供相关证明材料。
(三)参保人在统筹地区外突发意外伤害在定点医疗机构住院治疗的，应当自入院之日起3个工作日内到参保地县区医疗保险经办机构进行意外伤害备案，出院后在县区医疗保险经办机构报销时，在备案表中填写基本信息和事故史。县区医疗保险经办机构应当查询、查阅记录和病历，并在收到材料后10个工作日内完成核实确认，作出结论。属于支付范围的费用，按规定在规定时间内报销。
(四)因我市三级定点医疗机构医疗技术和设备条件有限，需转往区外三级或二级以上专科定点医疗机构住院治疗的，参保人在办理异地就医备案的同时，办理意外伤害备案。如果确定没有第三方责任，医保经办机构可以开通异地直接结算。
(五)定点医疗机构和医疗保险经办机构要加大对伤害程度大、疑点多、金额高的费用的核查力度。短时间内核查不清楚的，可适当延长核查时限，原则上不超过一个月作出核查结论。不符合赔付范围的意外伤害费用，应当书面告知被保险人。
(6)意外伤害后续治疗需要二次手术或多次住院后续治疗的，按新发现的意外伤害重新履行备案手续。
(七)定点医疗机构和医疗保险经办机构进行意外伤害核查时，应当安排至少2名工作人员参加，完成核查记录，按规定归档。
(八)未履行核实手续的意外伤害医疗费用，医疗保险基金不予支付。
四。结算管理
(1)被保险人因意外伤害在定点医院门诊(急诊)治疗所发生的医疗费用，由参保地县、区医疗保险经办机构凭以下材料予以报销。
1.门诊收费原始收据；
2.疾病诊断证明；
3.费用明细清单；
4.医疗保险经办机构认为必要的其他证明材料。被保险人所在部门(工作单位、学校、村(居)委会)或事故见证人出具的意外伤害发生的时间、地点、原因、经过的证明材料。
(二)参保人员在定点医疗机构发生的意外伤害住院费用，属于支付范围的，实行“一站式、一单式”即时结算，医疗保险统筹基金支付的部分由定点医疗机构管理，按约定与医疗保险经办机构和大病保险承办单位结算。
(三)被保险人因意外伤害在统筹地区外定点医疗机构发生的医疗费用，凭下列材料由参保地县区医疗保险经办机构报销；
1.完整的住院病历复印件；
2.疾病诊断证明；
3.住院费用收据原件；
4.费用明细清单；
5.被保险人的工作单位、学校、村(居)委会或事故见证人出具的意外伤害发生的时间、地点、原因及经过的证明材料；
6.责任不清的由公安机关、人民法院等部门出具的责任认定材料；
7.医疗保险经办机构认为必要的其他证明材料。
(4)被保险人因第三者的侵害而遭受伤害的，医疗费用由第三者按照确定的责任承担。超出第三方责任的医疗费用，由参保地县、区医疗保险经办机构按规定支付。第三方无力支付或无法确定第三方的，参保人可向参保地县区医疗保险经办机构提出书面申请，县区医疗保险经办机构按照《社会保险基金先行支付暂行办法》的有关规定执行。
(五)因下列情况发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付:
1.工伤事故、医疗事故等造成的医疗费用。；
2.按规定应由第三方承担责任的意外伤害费用；
3.在境外就医发生的意外伤害医疗费用；
4.国家和自治区规定的其他不能纳入医疗保险基金支付范围的医疗费用。
五、服务管理
(一)定点医疗机构应当制定意外伤害理赔事项内部管理制度，合理制定备案和理赔程序，指定专职人员负责核实确认，加强事中和事后监管。
(二)定点医疗机构要严格执行城乡居民医疗保险相关政策，因病施治，积极配合医疗保险经办机构做好意外伤害结算工作。
(三)定点医疗机构应按要求及时将参保人员的医疗信息及相关费用上传至医疗保险信息系统，每月核对记账费用，单独统计，并向医疗保险经办机构报告。
(四)医疗保险经办机构对在定点医疗机构发生的意外伤害和疾病住院费用实行统一管理和支付，按照协议约定采用总额预付、按病种付费等多种复合支付方式与定点医疗机构结算。
(五)定点医疗机构和医疗保险经办机构要畅通举报投诉渠道，加强社会监督，确保医疗保险基金使用安全。
(六)县区医疗保险经办机构负责辖区内定点医疗机构的日常监督检查，市级医疗保险经办机构通过抽查、投诉受理、年度考核等方式对定点医疗机构进行监督检查。
六。相关责任
(1)被保险人隐瞒真相、捏造事实、提供虚假证明材料、伪造外伤医疗文书的，意外伤害医疗费用不予赔付；给基金造成损失的，除追回损失的基金外，按照有关规定给予相应处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
(二)定点医疗机构、医疗保险经办机构与患者或其家属串通，隐瞒真相，编造虚假材料，伪造外伤医疗单据等骗取医疗保险基金的，按照有关规定追究当事人的责任。
2022年1月1日前发生的医疗费用，仍由大病保险承办机构按政策报销(住院以出院时间为准)。本通知自发布之日起执行。原有规定与本通知不一致的，以本通知为准。
附件:呼和浩特市城乡居民意外伤害记录表
呼和浩特市医疗保障局
2022年4月28日
