琴岛e保理赔

理赔条例

(一)系统联网“一站式”结算

对2021年7月1日0时至2022年6月30日24时期间符合理赔条件的医疗费用，“琴岛E保”与基本医疗保险、重大疾病保险同步结算。

(二)零星报销结算

对参保人发生的不符合“一站式”结算情况、符合理赔条件的医疗费用，实行零星报销理赔。在符合青岛市基本医疗保险相关政策规定的前提下，参保人在本市或外地因特殊原因未能及时进行医保网上结算的，需向医保经办机构服务窗口提交资料申请医保结算，并同步进行“琴岛e保”报销结算。

(三)特殊药品/特殊材料索赔协议和流程

1.特殊药品/材料保险费申请及支付协议:

(1)特殊药品/耗材处方:药品或耗材处方必须由青岛市基本医疗保险定点医院指定的责任医师在保险期内开具，且属于被保险人当前治疗所必需的药品或耗材。每张处方的用量或消耗量不得超过一个月，处方不得超出药品或耗材说明书的适应症范围。处方有效期应符合国家或地方政府部门的相关处方管理规定。根据原卫生部发布的《处方管理办法》第十八条规定，处方自签发之日起有效。特殊情况需要延长有效期的，处方医师应当注明有效期，但有效期最长不得超过3天。

(2)特殊药品/材料的申请:如果开具处方的医院没有相应的药品或耗材，您必须凭处方和审批后取得的购买凭证到该产品的指定药房购买药品或耗材。该产品还支持现场服务预约。在指定药店购买的特殊药品/特殊材料符合本产品要求，且被保险人(或受益人)已通过特殊药品/特殊材料申请直接赔付的，只需赔付个人承担的费用。

(3)处方审核:本产品将根据约定的保险责任对被保险人的特殊药品/特殊材料处方进行审核，特殊药品/特殊材料应符合《特殊药品/特殊材料目录》中约定的商品名、药名、耗材名、生产厂家、适应症和限制协议。根据被保险人特殊药品/特殊处方等相关申请资料，若审核中出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充与特殊药品/特殊处方审核相关的其他医疗资料。特殊药品/特殊处方审核的特殊情况包括但不限于:①参保门诊(药房)提交的与特殊药品/特殊材料相关的医学资料不足以支持特殊药品/特殊处方的开具或审核；②医学资料中相关科学检验方法的报告结果不支持特殊药物/材料的处方。如特殊药物/特殊材料处方未获批准，本产品不承担相关保险责任。

2.索赔申请:

关注“琴岛e保”微信微信官方账号，然后点击服务中心-特殊药品及材料申请，上传影像理赔材料。

3.药店购药直接付款收款流程:

被保险人申请特药/特殊材料的合理性审核通过后，由特药/特殊材料服务专员电话联系被保险人选择领取方式。

(1)到店领取:若被保险人选择自行到指定药店领取，特药/特材服务专员将电话联系被保险人，确认领取地址，并寄送领取凭证。被保险人需持处方、收据凭证等相关材料到琴岛E保指定药店领取。定点药店名单见附件3。

(2)上门服务:被保险人选择上门服务的，特药/特材服务专员将电话联系被保险人，确认上门服务相关信息，并发送回执凭证。被保险人在领取特药/特殊材料时需要提交相关材料。

4.索赔材料:

(1)被保险人身份证(如果被保险人是未成年人，应同时提供监护人身份证和关系证明)

(2)住院病历/出院小结

(住院病历包括病历首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等。)

(3)病理诊断报告

(4)特殊药物/材料的处方

(5)免疫组织化学/基因检测报告

(6)相关特殊药品/材料的发票原件由保险公司领取，如不在保险责任范围内，应返还发票原件。

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