《关于进一步减轻参保人员住院医疗负担的通知》
各区医疗保障局，卫生健康委员会，定点医疗机构，有关单位:
为提高参保人员医疗保障水平，切实保障参保人员权益，进一步减轻参保人员住院医疗负担，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感，现就有关工作通知如下:
一是降低医用耗材个人支付比例。
参保人员在医院或门诊发生的医用耗材费用，低于5000元的部分，取消个人增加比例；500元至10000元的部分，个人增加比例降为5%；1000元至20000元的部分，个人增加比例降为10%；从20000元到40000元，个人增加比例降为15%；4万元以上由个人自付，按规定纳入我市补充医疗保险(城镇职工大额医疗费用除外)和医疗救助支付范围。
二、规范医疗机构医疗费用申报行为。
定点医疗机构落实国家和我市关于深化医疗保险信息化标准化工作的要求，深化国家医疗保险信息业务编码应用，实现编码入库、使用和结算，不断提高政策把握的准确性，规范医疗保险政策范围内医疗项目和自费项目的费用申报行为。
第三，规范医疗机构的医疗服务行为。
各级卫生医疗保障部门加强对医疗机构的监督检查，督促医疗机构落实医疗管理主体责任，督促指导医务人员遵循相关临床诊疗指南、技术操作规范和行业标准等。、制定适宜的诊疗方案和临床路径，控制医疗费用不合理增长，按照市卫健委等7部门《关于印发天津市进一步规范医疗行为促进合理体检工作方案的通知》(津卫医管发〔2021〕517号)要求，
四、规范住院期间门诊外包行为。
参保人员住院期间，医疗机构原则上不得要求或推荐参保人员，其他医疗费用通过门诊或外包方式发生。对确因诊疗需要发生的门诊或外购费用，由提供住院服务的医疗机构随本次住院一并申报结算，医保按住院待遇报销支付。
五、完善住院费用审核结算管理。
医疗保险经办机构对关系群众医疗负担的政策范围内外住院医疗费用全部予以支付，加强对医疗机构的医疗保险政策培训，对审核过程中发现的不规范医疗费用，按照“三项”等相关政策规定、技术操作规范和行业标准等予以拒付。，并及时向医疗机构反馈拒签的详细情况和原因，针对拒签的常见环节和原因加强培训和引导，有针对性地进行早期干预。医疗机构要加强对医保政策的学习，提高规范使用医保基金的意识，对拒绝支付的行为进行陈述和申辩，由医保经办机构通过现场核查、专家论证等程序确定，促进医疗机构规范医疗行为和费用申报。医疗机构不得以任何形式将医疗保险拒付的不规范医疗费用转嫁给参保人员个人负担。
六、严格住院自我率评估管理。
医保经办机构加强对医疗机构住院自付率运行情况的监测，建立数据共享、约谈预警和信息通报机制，制定各级各类医疗机构住院自付率考核指标，将考核结果与结余留用资金和质量保证金分配挂钩，督促医疗机构规范医疗行为和费用申报行为。
七、动态调整戒毒治疗项目目录
落实国家医保药品目录，确保参保人员能够及时使用国家谈判药品和国家目录新增药品，及时将规定的院内制剂纳入医保支付范围；根据医疗发展需要和各方承受能力，推进医疗服务(含中医医疗服务，下同)价格改革，同步调整医保诊疗项目和服务设施目录，及时将符合条件的新技术、新项目纳入医保支付范围。
八、常态化、制度化开展集中采购
推动本市医疗机构积极参与国家组织的药品和医用药材集中采购，增加本市药品和医用耗材集中采购的频率、数量和范围，落实收取的医保基金结余留用政策，推进薪酬制度改革，合理增加医务人员收入，鼓励医疗机构优先使用中选产品。
本通知自2022年6月1日起执行。
